Dica do autor: Quando a plaquetopenia é o ponto central do quadro devemos, antes de tudo, decidir se a causa é por destruição periférica ou por falência/ocupação da medula. O pulo do gato é bater o olho no hemograma completo: plaquetas gravemente baixas isoladas sugerem trombocitopenia imune (PTI) ou por droga; já quando há alteração concomitante de hemoglobina e do número de leucócitos, a chance de um processo medular é muito maior. Leucócitos muito aumentados (ou anormalmente baixos) associados a anemia e trombocitopenia apontam para leucemia aguda ou outra infiltração medular. Na prática, frente a um hemograma com plaquetas em torno de 20 mil, Hb baixa e leucócitos em dezenas de milhares, o próximo passo imediato é exame do esfregaço periférico em busca de blastos e realização de mielograma com imunofenotipagem e cariótipo para confirmar e classificar a leucemia. Do ponto de vista clínico, sangramento gengival e petéquias reforçam a gravidade e o risco hemorrágico; se houver suspeita de leucemia promielocítica (APL), agir rapidamente é crucial por risco de CIVD — terapêutica específica pode ser iniciada empiricamente em casos sugestivos. Em resumo: plaquetopenia isolada = pensar em destruição periférica; pancitopenia ou citopenias mistas com leucocitose = pensar em neoplasia hematológica.

Alternativa A: INCORRETA. PTI (trombocitopenia imune primária) costuma causar queda isolada das plaquetas, com hemoglobina e leucos normalmente preservados. O paciente geralmente está estável do ponto de vista do número de leucócitos; além disso, a contagem de leucócitos em 87 mil/mm3 não se encaixa com PTI. Portanto, PTI não explica o conjunto: plaquetopenia + anemia + leucocitose maciça.

Alternativa B: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode cursar com trombocitopenia por mecanismos imuno‑mediados e, às vezes, com anemia hemolítica. Porém, é raro apresentar leucocitose tão expressiva; quando há alterações hematológicas significativas, o quadro costuma vir acompanhado de outros sinais clínicos e sorologias alteradas. Isolar o lúpus como causa de plaquetas em 22 mil com leucócitos 87 mil é pouco plausível.

Alternativa C: INCORRETA. Trombocitopenia induzida por droga pode causar redução abrupta das plaquetas, muitas vezes grave, mas tipicamente sem provocar leucocitose maciça e anemia simultânea, salvo se a droga também afetar globalmente a medula. A história temporal com uso de medicamento suspeito é peça-chave; na ausência disso, e com hemograma mostrando leucócitos 87 mil, essa hipótese perde força.

Alternativa D: CORRETA. Leucemia aguda costuma explicar perfeitamente o trio apresentado: plaquetopenia por substituição medular, anemia por falência eritropoiética e leucocitose por proliferação clonal de blastos (ou, às vezes, leucopenia se as células circulantes forem poucas). O sangramento gengival e as petéquias são manifestações típicas da trombocitopenia associada à leucemia. O diagnóstico é confirmado por esfregaço (presença de blastos), mielograma e imunofenotipagem. Clinicamente é a causa mais provável diante dessa associação de achados.

Alternativa E: INCORRETA. Infecções graves podem causar trombocitopenia por consumo (ex.: CIVD) e levar a alterações no hemograma; porém, é incomum que produzam simultaneamente anemia significativa e uma leucocitose tão elevada sem outras manifestações infecciosas óbvias. Além disso, o padrão trombocitopênico por ocupação medular por infecção é menos provável do que por neoplasia quando há leucocitose com sinais de displasia celular.

Resposta: Alternativa D