Nível de dificuldade: Moderada
Dica do professor: O abdome agudo é um dos temas mais abordados na área de cirurgia nos concursos de residência médica. O diagnóstico diferencial amplo pode ser um desafio, no entanto, com a devida atenção aos detalhes da história, características epidemiológicas do paciente e achados do exame físico é possível alcançar boas hipóteses diagnósticas. Nesta questão, em particular, deve chamar a atenção o fato de que o paciente é uma idoso, que apresenta bulhas cardíacas arrítmicas, ausência de peritonite e outros achados ao exame físico que sejam compatíveis com a gravidade do quadro laboratorialmente. O paciente apresenta uma acidose metabólica com AG grande elevação dos níveis séricos de lactato.

Alternativa A: INCORRETO. Este é um caso de altíssima suspeita de uma isquemia mesentérica aguda de etiologia embólica. Pela altíssima suspeita e ausência de sinais de peritonite ou necrose de alças, é adequado iniciar medidas terapêuticas antes da confirmação diagnóstica, que seria preferencialmente realizada através de TC com contranste e como segunda opção com arteriografia.
Alternativa B: INCORRETO. Esta é a conduta indicada para pacientes que tem teto cirúrgico e apresentam sinais de peritonite por necrose de alças. Na ausência de teto cirúrgico ou de prognóstico para o paciente, a conduta nesses casos deve ser paliativa.
Alternativa C: CORRETO. Iniciar o manejo com anticoagulação em um caso clássico e de altíssima suspeição é uma medida adequada. Em seguida o paciente pode realizar TC com contraste para confirmar o diagnóstico e avaliar a possibilidade de trombólise ou tratamento cirúrgico.
Alternativa D: INCORRETO. A ultrassonografia não é o exame de escolha para a confirmação de um quadro de isquemia mesentérica aguda.

Resposta correta, letra C.