Dica do autor: A pielonefrite é uma infecção do trato urinário alto que acomete o parênquima renal e pode evoluir com sepse se não tratada adequadamente. O pulo do gato ao escolher terapia empírica é escolher um antibiótico com boa atividade urinária e, sobretudo, boa penetração no tecido renal, além de considerar o perfil de resistência local, gravidade clínica e fatores do paciente (gestação, alergias, função renal). Para pacientes ambulatoriais com pielonefrite não complicada e sem sinais de sepse, as fluoroquinolonas orais (ex.: ciprofloxacino, levofloxacino) têm sido historicamente a primeira escolha por sua excelente concentração no parênquima renal, amplo espectro contra enterobactérias e facilidade posológica. Em casos mais graves ou com resistência conhecida, usa‑se terapia inicial IV com cefalosporinas de terceira geração, aminoglicosídeos ou combinações, e depois se faz descalonamento. Atenção: uso de fluoroquinolonas deve ser avaliado segundo risco/benefício — são contraindicadas na gestação e têm efeitos adversos relevantes; quando a resistência local a fluoroquinolonas é alta, escolher outra classe ativo para enterobactérias.

Alternativa A: INCORRETA. Nitrofurantoína é ótima para cistite não complicada porque concentra muito na bexiga, mas tem baixa penetração no tecido renal e concentrações plasmáticas insuficientes para tratar pielonefrite. Além disso, seu uso é contraindicado em insuficiência renal e, portanto, não serve como primeira escolha para infecção do trato urinário alto.

Alternativa B: INCORRETA. Betalactâmicos abrangem um grupo grande. Alguns (ex.: ceftriaxona, cefotaxima) são excelentes opções IV para tratamento inicial de pielonefrite grave ou em pacientes hospitalizados. No entanto, como classe, os betalactâmicos orais (amoxicilina simples, certas penicilinas) podem ter eficácia menor contra enterobactérias resistentes e, em muitos protocolos, não são a primeira escolha empírica oral para pielonefrite ambulatorial quando se busca a melhor penetração tecidual — por isso não se considera a classe inteira como primeira linha única.

Alternativa C: INCORRETA. Aminoglicosídeos (ex.: gentamicina, amicacina) têm excelente atividade bactericida contra bacilos Gram‑negativos e boa sinergia em infecções graves, sendo úteis em terapia empírica IV de pacientes sépticos ou hospitalizados. Contudo, por sua toxicidade renal e necessidade de monitorização sérica, não são a primeira escolha para tratamento ambulatorial de pielonefrite não complicada; costumam ser usados em combinação ou em cenários hospitalares.

Alternativa D: INCORRETA. Sulfametoxazol‑trimetoprim pode ser efetivo contra Enterobacterales e é opção terapêutica quando a urocultura demonstra sensibilidade ou quando a prevalência de resistência é baixa. Ainda assim, empiricamente nas áreas onde a resistência é significativa e pela menor penetração/velocidade de ação comparada às fluoroquinolonas, não é a primeira escolha universal para pielonefrite. É alternativa válida se susceptibilidade confirmada.

Alternativa E: CORRETA. Fluoroquinolonas são, em geral, a primeira escolha empírica oral para pielonefrite não complicada em adultos porque alcançam altas concentrações no parênquima renal, têm amplo espectro contra as principais enterobactérias e posologia conveniente. Devem ser evitadas na gestação e usadas com cautela quando houver alta taxa de resistência local ou risco aumentado de eventos adversos; nesses casos, inicia‑se tratamento IV com cefalosporina/aminoglicosídeo e depois faz‑se ajuste conforme cultura.

Resposta: Alternativa E