Dica do autor: Hipoglicemia em pacientes com diabetes tipo 2 tem várias causas, mas é importante lembrar o mecanismo fisiopatológico por trás de cada uma. O que realmente leva à queda da glicemia é aumento da insulina relativa (endógena ou exógena), diminuição da produção hepática de glicose ou deficiência de substrato (jejum prolongado, má alimentação). Insuficiência renal crônica e sulfonilureias aumentam o risco porque prolongam a meia-vida ou estimulam secreção insulínica de forma independente da glicemia. Terapia com insulina é, literalmente, a causa medicamentosa mais direta. Já a metformina, por sua vez, atua reduzindo produção hepática de glicose e melhorando sensibilidade à insulina, sem estimular secreção de insulina — por isso, isoladamente, raramente provoca hipoglicemia. O pulo do gato na prova é bater o olho e saber qual opção NÃO estimula insulina nem causa acúmulo clínico que leve com frequência à hipoglicemia: metformina. Fique ligado: situações especiais (superdosagem, má perfusão, associado a outros hipoglicemiantes, jejum prolongado) podem, em casos raros, resultar em hipoglicemia mesmo com metformina, mas isso é exceção.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência renal crônica é uma causa relevante de hipoglicemia. Rim comprometido reduz depuração de insulina e de alguns antidiabéticos (especialmente secretagogos), além de diminuir gluconeogênese renal. Pacientes com IRC também têm menos reservas para corrigir hipoglicemia e maior risco de acúmulos medicamentosos. Portanto, não é a causa menos frequente — é, pelo contrário, um fator que aumenta bastante o risco.

Alternativa B: INCORRETA. Terapia com insulina é a causa mais óbvia e direta de hipoglicemia quando dosada em excesso, aplicada com erro ou não ajustada à ingestão alimentar/exercício. É a principal responsável por episódios graves e por hospitalizações por hipoglicemia em diabéticos. Logo, não pode ser considerada a menos frequente.

Alternativa C: CORRETA. Uso excessivo de metformina é, isoladamente, a causa menos frequente de hipoglicemia entre as opções listadas. Metformina não aumenta secreção de insulina; seu efeito é reduzir produção hepática de glicose e melhorar sensibilidade periférica. Hipoglicemia com metformina pura é rara e costuma ocorrer apenas em circunstâncias atípicas (superdose massiva, jejum extremo, falência multiorgânica, associação com outros hipoglicemiantes). Por isso, entre as alternativas, é a resposta correta para a pergunta sobre a causa menos frequente.

Alternativa D: INCORRETA. Sulfonilureias estimulam secreção de insulina independente da glicemia e têm risco conhecido e significativo de hipoglicemia, especialmente em idosos, com comprometimento renal/hepático ou quando há variação da ingestão alimentar. São causas clássicas de hipoglicemia iatrogênica em diabetes tipo 2 — portanto, não são a causa menos frequente.

Alternativa E: INCORRETA. Má adesão à dieta (jejum, salto de refeições, ingestão insuficiente) pode precipitar hipoglicemia, principalmente em pacientes em uso de antidiabéticos secretagogos ou insulina. A falta de substrato é um mecanismo comum e facilmente explicável de hipoglicemia clínica; não é, portanto, a causa menos frequente.

Resposta: Alternativa C