Dica do autor: A hipoglicemia no diabetes tipo 2 é, em grande parte, um evento iatrogênico: é provocada sobretudo por terapias que aumentam diretamente a insulina circulante ou estimulem sua secreção de forma prolongada. O pulo do gato é entender que nem todo medicamento antidiabético tem o mesmo risco: secretagogos (principalmente sulfonilureias) e insulina têm alto potencial hipoglicemiante, enquanto biguanidas como a metformina, por si só, praticamente não provocam hipoglicemia. Além disso, fatores clínicos — idade avançada, insuficiência renal ou hepática, interação medicamentosa e ingestão alimentar irregular — amplificam o risco quando o paciente está em terapia com secretagogos ou insulina. Na prática, bater o olho no paciente: idoso, com doença renal e em uso de sulfonilureia de longa ação é aquele que mais comumente vai apresentar episódios de hipoglicemia no cenário do diabetes tipo 2.

Alternativa A: INCORRETA. A insulina é uma causa muito importante de hipoglicemia e, entre pacientes tratados com insulina, é a principal responsável. Porém, na população geral com diabetes tipo 2 — em que muitos usam apenas antidiabéticos orais — as sulfonilureias são apontadas como a causa mais frequente por seu efeito secretagogo prolongado e menor previsibilidade em idosos e em doença renal. Portanto, embora a insulina cause hipoglicemia, não é a alternativa considerada correta para esta questão.

Alternativa B: INCORRETA. A insuficiência renal crônica é um fator precipitante importante: reduz a depuração de insulina e de alguns agentes orais, aumenta meia‑vida de secretagogos e eleva o risco de hipoglicemia. Contudo, a doença renal é um fator predisponente, não a causa mais frequente por si só. Ou seja, ela aumenta o risco especialmente quando combinada com terapias hipoglicemiantes (sulfonilureias/insulina), mas não é a causa principal isolada.

Alternativa C: INCORRETA. Metformina praticamente não causa hipoglicemia isoladamente porque não estimula secreção de insulina; seu efeito é reduzir produção hepática de glicose e melhorar sensibilidade periférica. Hipoglicemias associadas a metformina ocorrem raramente e geralmente quando há outra condição coexistente (jejum prolongado, uso concomitante de secretagogos, insuficiência renal grave com acúmulo de outras drogas, etanol, etc.).

Alternativa D: CORRETA. Terapia com sulfonilureias é a resposta certa. Essas drogas (especialmente as de longa duração) provocam secreção contínua de insulina, com risco de hipoglicemia prolongada, sobretudo em idosos, em insuficiência renal/hepática e quando há falha na alimentação. Na prática clínica, sulfonilureias são responsabilizadas pelo maior número absoluto de episódios de hipoglicemia entre pacientes com diabetes tipo 2 que não usam insulina contínua, por isso é o pulo do gato da questão.

Alternativa E: INCORRETA. Má adesão à dieta (como comer menos do que o habitual ou pular refeições) pode precipitar hipoglicemia, mas, isoladamente, não é a causa mais frequente — o risco só se materializa em pacientes que estão em uso de medicamentos hipoglicemiantes (insulina ou secretagogos). Ou seja, é um fator precipitante importante, porém secundário à terapia que gera excesso de insulina.

Resposta: Alternativa D