Dica do autor: A cetoacidose diabética (CAD) pediátrica exige calma e método — o pulo do gato é corrigir desidratação, alterar o metabolismo cetônico e normalizar eletrólitos sem acelerar processos que favoreçam o edema cerebral. Líquidos devem ser isotônicos inicialmente (bolo de 10–20 mL/kg de solução salina 0,9%) e a reposição do déficit e manutenção é feita de forma gradual, distribuída em horas (não em poucas) para reduzir risco de edema cerebral. Insulina EV em infusão contínua (sem bolus na maioria das crianças) em torno de 0,05–0,1 U/kg/h é o padrão: começa-se após o bolo inicial de fluidos e visa reduzir glicemia em faixa segura (o objetivo prático é ~50–100 mg/dL por hora), evitando queda abrupta. Potássio é o outro ponto-chave: apesar da hipercalemia inicial ser comum por deslocamento, o estoque corporal está frequentemente diminuído e a insulina tende a provocar hipocalemia — por isso, a reposição de potássio é rotineira tão logo haja diurese e o potássio sérico esteja ≤5,5 mEq/L; se K sérico inicial <3,3 mEq/L, repõe-se antes de iniciar insulina. Bicarbonato só em situações extremas de acidose severa e risco imediato (pH muito baixo, geralmente <6,9), porque o uso rotineiro aumenta o risco de efeitos adversos e pode favorecer edema cerebral. Fique ligado nos sinais neurológicos: cefaleia, diminuição do nível de consciência, bradicardia/hipertensão e alterações respiratórias pedem suspeita de edema cerebral e intervenção imediata (manitol/hipertônico).

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que a administração de bicarbonato está indicada quando o pH <7,20 é simplista e errado. Na prática pediátrica o bicarbonato é extremamente reservado e indicado somente em acidose muito profunda com risco iminente à vida (pH geralmente <6,9) ou em situações específicas como acidose grave com parada cardiorrespiratória, choque refratário ou hipercalemia grave com risco arrítmico. Usar bicarbonato por rotina em pH <7,2 expõe à piora do desequilíbrio iônico, diminuição da liberação de oxigênio tecidual e potencial maior risco de edema cerebral.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que o potássio deve ser evitado no soro de manutenção por causa de hipercalemia resultante da ação insulínica é equivocada no sentido prático: a insulina desloca potássio para o interior da célula e, na CAD, o paciente costuma ter depleção total de potássio mesmo que inicialmente apresente K sérico elevado. A conduta é monitorar o K sérico e, salvo hiperpotassemias evidentes (>5,5 mEq/L) ou anúria, adicionar potássio ao soro tão logo haja produção urinária, para evitar hipocalemia durante a terapia com insulina. Se K inicial <3,3 mEq/L, repõe‑se antes de iniciar insulina.

Alternativa C: INCORRETA. Ao contrário do que a alternativa afirma, o edema cerebral em crianças com CAD é a principal causa de mortalidade e morbidade neurológica. Ele está claramente associado a maior mortalidade e sequelas neurológicas; por isso toda conduta (velocidade e volume de reposição hídrica, correção de hipernatremia/hiponatremia, início e velocidade da insulina) leva em conta a prevenção desse evento. Não subestime sinais neurológicos — a detecção precoce faz diferença no desfecho.

Alternativa D: INCORRETA. A reidratação intravenosa não deve ser rápida ao ponto de usar volumes gigantescos como 3.000 mL/m² em 6–8 horas; isso aumenta o risco de edema cerebral. A prática pediátrica segura é dar um bolo inicial de 10–20 mL/kg de solução isotônica para estabilizar, avaliar resposta e então distribuir a reposição do déficit mais a manutenção em período prolongado (tipicamente 24–48 horas, adaptando-se à gravidade e ao estado hemodinâmico). Portanto, a alternativa propõe uma taxa e volume inadequados e perigosos.

Alternativa E: CORRETA. A afirmação sobre a infusão contínua de insulina na dose de 0,1 U/kg/h e a expectativa de reduzir a glicemia na ordem de 50–100 mg/dL a cada hora está alinhada com a prática pediátrica. Não se recomenda bolus de insulina rotineiro em crianças; a infusão contínua e controlada permite a correção gradual da hiperglicemia e da cetose, minimizando oscilações rápidas que poderiam favorecer edema cerebral. Monitore glicemia e ajuste se a queda for muito rápida ou muito lenta, adicionando glicose à infusão quando glicemia atingir ~200–250 mg/dL e mantendo infusão até resolução da cetose.

Resposta: Alternativa E