Dica do autor: Em pacientes com cirrose, o pulo do gato é sempre pensar em hipertensão portal como causa de complicações agudas. A hipertensão portal promove circulação colateral entre o sistema portal e o sistema sistêmico, gerando varizes esofágicas e gástricas que são frágeis e podem romper de forma massiva. O quadro clássico de sangramento digestivo volumoso com instabilidade hemodinâmica em um cirrótico tem alta probabilidade de ser hemorragia varicosa. Na prática, o manejo imediato não é diagnóstico, mas terapêutico: ressuscitação com reposição volêmica cuidadosa, início precoce de drogas vasoativas que reduzem o fluxo portal (ex.: somatostatina/octreotida), antibioticoprofilaxia e endoscopia urgente para hemorragia varicosa (ligadura com banda). Se não houver controle endoscópico, pensar em balão de Sengstaken ou TIPS como ponte. Fique ligado: além do tratamento agudo, a prevenção secundária com betabloqueador não seletivo e ligadura endoscópica é fundamental.

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera gástrica é causa importante de hemorragia digestiva alta na população geral e pode causar sangramento significativo, mas em um paciente cirrótico com sangramento volumoso e instabilidade, a probabilidade relativa favorece ruptura de varizes por hipertensão portal. Além disso, úlceras tendem a ter antecedentes de dor epigástrica ou uso de AINEs/antiagregantes/úlceras pépticas, o que não foi referido.

Alternativa B: CORRETA. Varizes esofágicas são a causa mais provável. Na cirrose, o aumento da resistência ao fluxo portal leva à formação de varizes que podem romper de forma abrupta e massiva, levando a hematêmese volumosa e choque hipovolêmico. O cenário descrito (cirrose + sangramento volumoso + instabilidade hemodinâmica) bate o olho e indica varizes como principal hipótese. O manejo inicial inclui ressuscitação, drogas vasoativas, antibioticoprofilaxia e endoscopia urgente com ligadura elástica.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrite hemorrágica pode sangrar e ser mais comum em casos de uso de antiinflamatórios, consumo alcoólico agudo ou coagulopatia, condições presentes em cirróticos. No entanto, o sangramento costuma ser menos massivo que o causado por ruptura de varizes e, isoladamente, é menos tipicamente associado à instabilidade grave imediata como primeiro pensamento diagnostico.

Alternativa D: INCORRETA. Duodenite erosiva pode causar sangramento digestivo alto, mas raramente gera hemorragia tão volumosa a ponto de provocar choque em curto espaço de tempo, especialmente em comparação com varizes esofágicas em portadores de cirrose. Além disso, o quadro clássico de duodenite tem apresentação mais subaguda ou ligada a fatores predisponentes específicos.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome de Mallory-Weiss resulta de lacerações mucosas na junção esofagogástrica após vômitos intensos e costuma provocar sangramento que, embora possa ser relevante, costuma ser autolimitado ou menos volumoso que a ruptura de varizes. Ademais, o contexto típico envolve história de esforços vomitivos prévios, o que não foi citado.

Resposta: Alternativa B