Dica do autor: O manejo do tromboembolismo pulmonar é essencialmente guiado pela estratificação do risco hemodinâmico: maciço (instabilidade hemodinâmica), submaciço (disfunção do ventrículo direito e/ou marcadores bioquímicos alterados) e baixo risco. O pulo do gato é bater o olho na situação clínica e decidir rapidez: anticoagulação imediata para a maioria dos pacientes com suspeita de TEP e sem contraindicação ao anticoagulante; optar por heparina de baixo peso molecular ou anticoagulante oral direto em pacientes estáveis, e por heparina não fracionada quando há necessidade de rápida reversão, alto risco de sangramento, insuficiência renal grave ou possibilidade de intervenção trombolítica. A duração do tratamento deve considerar se o evento foi provocado por um fator de risco transitório (ex.: cirurgia, trauma, imobilização, uso de estrogênio) — nesses casos, 3 meses é o tempo padrão. Em eventos não provocados, pensa-se em pelo menos 3 meses e, dependendo do risco de recorrência versus risco hemorrágico, pode-se estender ou tornar a anticoagulação indefinida. A trombólise sistêmica é reservada para TEP maciço com comprometimento hemodinâmico; a trombólise local dirigida por cateter é uma alternativa para casos selecionados (alto risco de sangramento ou falha da terapia sistêmica), usa doses menores e pode reduzir sangramento, mas não é panaceia com prova consistente de superioridade em mortalidade em comparação com trombólise sistêmica.

Alternativa A: INCORRETA. Não é verdade que a anticoagulação pré-imagem deva ser iniciada apenas nos suspeitos de TEP maciço. Quando a probabilidade clínica é alta e não há contraindicação, inicia-se anticoagulação imediatamente — mesmo sem confirmação por exame — para evitar progressão e morte. Limitar essa conduta apenas ao maciço é arriscado. Há exceções: quando uma alternativa diagnóstica que contraindica anticoagulação (ex.: dissecção aórtica) é plausível ou quando o risco hemorrágico é elevado, aí suspende-se até confirmação.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que a heparina de baixo peso molecular (HBPM) tem eficácia/s segurança semelhante à heparina não fracionada somente em TEP segmentar é equivocada. Na prática, HBPM tem eficácia e perfil de segurança comparáveis (e muitas vezes melhores em termos de trombocitopenia e praticidade) na maioria dos pacientes estáveis com TEP proximal ou distal; a limitação da HBPM ocorre em insuficiência renal grave, necessidade de rápida correção da anticoagulação ou procedimentos invasivos iminentes — aí se prefere HNF.

Alternativa C: CORRETA. Para TEP provocado por fator de risco transitório (por exemplo cirurgia recente, imobilização prolongada, traumatismo, uso de estrogênio), a duração padrão da anticoagulação é 3 meses. Esse é o tempo que equilibra proteção contra recidiva e risco de sangramento; protocolos clínicos adotam essa regra na maioria dos casos.

Alternativa D: INCORRETA. A trombólise local por cateter pode ser vantajosa em situações selecionadas (menor dose de agente, possível redução de sangramento), mas não há evidência robusta de que seja claramente superior em eficácia (p.ex., mortalidade) à trombólise sistêmica em todos os TEP maciços. A trombólise sistêmica continua a ser a terapia de escolha para TEP maciço com instabilidade hemodinâmica; a abordagem endovascular é alternativa em centros especializados ou quando há contraindicação/alto risco com a via sistêmica.

Resposta: Alternativa C