Dica do autor: O quadro descrito é clássico de constipação crônica com evacuação retentiva e encoprese por transbordamento: retenção fecal prolongada leva à formação de fecaloma, que dilata o cólon e faz com que fezes líquidas vazem ao redor do bolo fecal — daí a calcinha sempre suja. A dor ao evacuar e a fissura anal reforçam o padrão de evacuação dolorosa, que perpetua a retenção. O acúmulo fecal pode palpavelmente formar uma massa em fossa ilíaca esquerda e favorecer episódios de infecção urinária por retenção vesical e contaminação. O pulo do gato no manejo é: 1) desimpactação inicial (lavagem intestinal/enema ou regime oral de alto volume com polietilenoglicol), 2) manutenção com laxantes osmóticos em dose adequada, educação sobre hábitos intestinais, aumento de fibra e líquidos, e treinamento comportamental (situação regular para evacuar, elogios e rotina), além de tratar dor e fissura localmente. Investigações invasivas (manometria, biópsia, colonoscopia) só são indicadas quando houver sinais de alarme (constipação desde o período neonatal, atraso do trânsito severo, falha terapêutica persistente, perda ponderal, sangue nas fezes, ou suspeita de doença neuromuscular/aganglionose). Ou seja: primeiro desimpactar e regularizar hábitos; o resto, se não responder, aí sim pensar em exames complementares.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir manometria anal como passo inicial não é o caminho. A manometria anorretal avalia a função do esfíncter e reflexos em situações suspeitas de Hirschsprung ou transtornos neuromusculares, ou quando há falha ao tratamento. No caso apresentado, há sinais claros de retenção fecal com fissura e massa palpável, que exigem desimpactação e manejo clínico imediato; exames funcionais ficam para segundo tempo, se a criança não responder ou houver sinais de alarme.

Alternativa B: CORRETA. Fazer lavagem intestinal (ou outro método eficaz de desimpactação, como regime oral de polietilenoglicol em dose de choque) e mudar hábitos alimentares é a conduta adequada inicial. O objetivo é remover o fecaloma, aliviar a dor e interromper o ciclo de retenção-encoprese, seguido de manutenção com laxantes osmóticos, hidratação, aumento de fibras e treinamento intestinal (horários regulares para sentar, apoio positivo). Isso resolve a grande maioria dos casos e também reduz risco de novas infecções urinárias relacionadas.

Alternativa C: INCORRETA. Colonoscopia não tem papel diagnóstico ou terapêutico inicial em constipação funcional com fecaloma; é um exame invasivo e desnecessário nesse contexto. Só se houver suspeita de doença inflamatória intestinal ou lesão orgânica específica, ou sinais de alarme, é que se justifica. Além disso, iniciar apenas laxativo sem desimpactação pode ser insuficiente para resolver o quadro agudo.

Alternativa D: INCORRETA. Biópsia intestinal (retal) é usada para confirmar aganglionose (Hirschsprung) quando há forte suspeita clínica — tipicamente constipação desde o nascimento, evacuação difícil desde o período neonatal, vômitos biliosos ou distensão abdominal precoce. No pré-escolar com quadro progressivo e sinais de retenção crônica, a biópsia não é o primeiro passo; antes vem a desimpactação e tentativa de tratamento clínico. Encaminhar ao especialista pode ocorrer após falha terapêutica ou presença de sinais de alarme, mas não substitui a conduta inicial necessária.

Resposta: Alternativa B