Dica do autor: O quadro descrito sugere um transtorno do humor do espectro bipolar — depressão recorrente com pelo menos um episódio hipomaníaco breve — associado a episódios de compulsão alimentar e ganho ponderal. O pulo do gato aqui é reconhecer o risco de “flip” (mudança de polo) quando se trata depressão em paciente que já apresentou sintomas hipomaníacos: antidepressivos isolados podem precipitar hipomania ou mania e aumentar a ciclicidade. Lítio é a âncora no manejo do transtorno bipolar: tem eficácia na fase depressiva e na profilaxia de recorrências, além de reduzir o risco de suicídio — por isso é escolha de primeira linha quando há suspeita de bipolaridade. Paralelamente, psicoterapias dirigidas (TCC, terapia interpessoal, psicoeducação) são fundamentais para manejar sintomas depressivos, controlar episódios de compulsão, promover adesão e abordar aspectos comportamentais do ganho de peso. Em resumo: ao bater o olho e saber que há história hipomaníaca, fique ligado — prioridade é estabilizar o humor antes de pensar em antidepressivo isolado ou em drogas anorexígenas.

Alternativa A: INCORRETA. Sibutramina é um inibidor de recaptação que age como anorexígeno e já foi associada a efeitos adversos cardiovasculares e psiquiátricos; não é indicada como tratamento primário de transtornos do humor. Em paciente com suspeita de transtorno bipolar ou com episódios hipomaníacos/hiperexcitação, o uso de obesígenos/psicoestimulantes pode precipitar alterações do humor e agravar ciclicidade. Além disso, tratar apenas o peso sem estabilizar o humor e sem abordar a compulsão alimentar não resolve a raiz do problema.

Alternativa B: INCORRETA. Fluoxetina pode reduzir episódios de compulsão em transtorno de compulsão alimentar e é útil em depressão unipolar, mas em pacientes com história de hipomania o uso isolado de antidepressivo oferece risco real de induzir hipomania/mania e de provocar ciclos rápidos. A conduta mais segura é iniciar estabilizador de humor (ou pelo menos associar um estabilizador ao antidepressivo) antes de antidepressivos. Assim, acompanhamento nutricional é importante, mas não basta e a monoterapia com fluoxetina é arriscada neste contexto.

Alternativa C: CORRETA. Lítio mais psicoterapia é a melhor opção inicial. Lítio: estabilizador comprovado, reduz recorrências e o risco de suicídio, e pode ser útil tanto na fase depressiva quanto na profilaxia. Psicoterapia (TCC para compulsão alimentar, psicoeducação, terapia focada em regulação emocional) trata os comportamentos alimentares, melhora adesão e habilidades de enfrentamento. Aqui a combinação trata o núcleo do transtorno do humor e os sintomas comportamentais associados — o que é a abordagem recomendada quando há suspeita de bipolaridade.

Alternativa D: INCORRETA. Topiramato tem evidência para redução de episódios de compulsão e perda de peso e por vezes é usado off-label em transtornos alimentares; entretanto, não é um estabilizador de primeira linha para transtorno bipolar, possui efeitos cognitivos e não reduz o risco suicida como o lítio. Em presença de história hipomaníaca, prioriza-se estabilização com lítio/valproato/antipsicóticos estabilizadores antes de considerar topiramato como adjuvante para controle de peso.

Resposta: Alternativa C