Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar da enteropatia pós-cirúrgica — quando o paciente tem má absorção de gorduras (como no bypass jejunoileal) os ácidos graxos livres se ligam ao cálcio no lúmen intestinal, formando sais de cálcio que são excretados nas fezes. Com menos cálcio livre no lúmen, o oxalato dietético deixa de ser quelado por cálcio e fica livre para ser absorvido no cólon. Esse aumento da absorção intestinal de oxalato eleva a oxalúria, que, junto com fatores favorecedores (volume urinário reduzido e possível hipocitraturia), predispõe à formação de cálculos de oxalato de cálcio. Em resumo: bypass com esteatorreia → menos cálcio intraluminal disponível → mais oxalato absorvido → maior risco de cálculos de oxalato de cálcio. Fique ligado que o manejo inclui correção da desordem intestinal quando possível, hidratação, redução de oxalato dietético e suplementação oral de cálcio para quelar oxalato no intestino.

Alternativa A: INCORRETA. Cálculos de fosfato de cálcio costumam estar associados a hiperparatiroidismo, hiperclaciúria e urina alcalina — cenários bem diferentes da má absorção gordurosa pós-bypass. Na prática, o paciente com esteatorreia triunfa em produzir oxalato livre e não fosfato de cálcio como principal componente da litíase.

Alternativa B: CORRETA. Oxalato é a resposta certa. A esteatorreia e o bypass jejunoileal promovem enterólise e redução do cálcio disponível para quelar oxalato no lúmen, aumentando sua absorção colônica e consequentemente a oxalúria. O resultado clássico é litíase por oxalato de cálcio — por isso, quando você bater o olho em um ex-bariátrico com pedras, pense em oxalato.

Alternativa C: INCORRETA. Cistina forma cálculos em pacientes com cistinúria, uma doença genética rara de transporte tubular de aminoácidos, não relacionada a má absorção gordurosa. Esses cálculos têm características clínicas e terapêuticas próprias (dieta pobre em sódio e medidas para alcalinizar a urina), não sendo a explicação para litíase pós-bypass.

Alternativa D: INCORRETA. Cálculos de ácido úrico ocorrem tipicamente em situações de urina muito ácida, hiperuricemia e estados de alto turnover celular ou desidratação; mesmo que pacientes bariátricos possam ter fatores de risco para cálculo em geral, o mecanismo fisiopatológico da esteatorreia favorece explicitamente a oxalúria, não o ácido úrico como componente predominante.

Resposta: Alternativa B