Dica do autor: Quando o exame físico sugere líquido pleural — macicez à percussão, abaulamento da região, redução/ausência de frêmito toracovocal e de som vesicular — o caminho lógico é confirmar a presença e estimar a extensão do derrame com um exame de imagem antes de qualquer punção. A radiografia de tórax em ortostatismo (PA) e, quando possível, decúbito lateral é o exame inicial barato, rápido e com boa acurácia para derrame de moderado a grande porte: permite ver rebaixamento do hemidiafragma, borramento do ângulo costofrênico e o clássico sinal do menisco. O ultrassom torácico é mais sensível para volumes menores e hoje é padrão-ouro para guiar punções, mas o pulo do gato na prática é pedir primeiro uma radiografia para confirmar e caracterizar o padrão, avaliar se há consolidação associada e planejar a conduta (como toracocentese guiada por US). Broncoscopia não esclarece derrame pleural, e punções às cegas aumentam risco de complicações. Em resumo: bater o olho com uma radiografia antes de enfiar agulha no tórax.

Alternativa A: INCORRETA. A punção transtorácica diagnóstica (punção pleural/toracocentese para análise do líquido) é útil, mas não é o primeiro exame complementar que se pede. Fazer punção sem imagem que confirme e localize o derrame aumenta riscos (lesão pulmonar, hemotórax). Hoje se a punção for necessária, o ideal é guiá‑la por ultrassom, e sempre após confirmação imagiológica preliminar.

Alternativa B: INCORRETA. A toracocentese de alívio (procedimento terapêutico) é indicada quando há derrame volumoso sintomático com repercussão respiratória. Mesmo assim, antes de realizar a drenagem é preciso imagem que confirme a topografia e o volume do líquido e, preferencialmente, realizar o procedimento sob orientação por ultrassom para reduzir complicações. Portanto, não é o exame complementar inicial sugerido.

Alternativa C: INCORRETA. Broncoscopia serve para avaliar vias aéreas e investigar hemoptise, lesões endobrônquicas ou obter amostras de via aérea; não é exame de escolha para diagnosticar ou quantificar derrame pleural. Não ajuda a explicar os achados percussórios e auscultatórios relacionados ao espaço pleural.

Alternativa D: CORRETA. A radiografia de tórax é o exame complementar inicial indicado: confirma derrame, estimA o volume, permite ver sinais associados (consolidação, atelectasia) e orienta a necessidade e a técnica da toracocentese. Em seguida, se houver indicação de punção, o ultrassom deve ser usado para guiar o procedimento.

Resposta: Alternativa D