Dica do autor: Quando o paciente apresenta déficit neurológico focal subagudo (dias a semanas) associado a imagem tomográfica com lesões que captam contraste em anel e importante edema perilesional, o diagnóstico diferencial prioritário inclui infecções cerebrais (toxoplasmose, abscesso bacteriano) e neoplasias (linfoma primário do SNC, metástases). O pulo do gato é correlacionar epidemiologia, quadro imunológico e sinais radiológicos: a toxoplasmose cerebral costuma apresentar múltiplas lesões em localização cortico-subcortical e ganglia da base, com realce em anel e edema exuberante, ocorrendo classicamente em pacientes imunossuprimidos. O tratamento empírico é aceito quando a suspeita clínica e radiológica são altas — iniciando esquemas específicos enquanto se aguarda resposta clínica/imagenológica em 1–2 semanas; se não houver melhora, avançar para investigação por biópsia. No tratamento da toxoplasmose, a combinação clássica é pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico (leucovorina). Em caso de alergia a sulfas, substitui-se a sulfadiazina por clindamicina, mantendo pirimetamina e ácido folínico: a pirimetamina inibe diidrofolato redutase do protozoário e pode causar mielossupressão, daí a importância do ácido folínico para proteção medular.

Alternativa A: INCORRETA. Metronidazol associado à ceftriaxona é uma combinação pensada para abscesso cerebral bacteriano (cobertura de anaeróbios e de bacilos gram-negativos/estreptococos), mas não é terapia de escolha para toxoplasmose. Além disso, o esquema não contempla o uso de pirimetamina nem proteção com ácido folínico, essenciais quando se trata de protozoários sensíveis ao bloqueio do metabolismo do folato. Ou seja: não casa com a provável etiologia do enunciado.

Alternativa B: CORRETA. Clindamicina + pirimetamina + ácido folínico é o esquema indicado quando há suspeita de toxoplasmose cerebral em paciente com alergia a sulfonamidas. A pirimetamina atua no metabolismo do folato do Toxoplasma gondii, a clindamicina substitui a sulfadiazina nos alérgicos e o ácido folínico (leucovorina) protege a medula óssea da mielossupressão causada pela pirimetamina. Na prática clínica, diante de suspeita forte, inicia-se terapia empírica com essa combinação e reavalia-se clinicamente e por imagem em até 2 semanas.

Alternativa C: INCORRETA. Anfotericina B é um antifúngico reservado para micoses graves (criptococose disseminada, mucormicose sistêmica, etc.) e não tem papel no tratamento da toxoplasmose. Além disso, o uso isolado de anfotericina não cobriria um protozoário como Toxoplasma gondii; portanto essa opção está equivocada para o quadro apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico é, em condições gerais, o tratamento padrão-ouro da toxoplasmose cerebral em pacientes que toleram sulfonamidas. Porém, neste caso clínico a paciente tem alergia a sulfas — contraindicação importante — logo essa alternativa, embora correta para pacientes não alérgicos, está inadequada para essa paciente específica.

Resposta: Alternativa B