Dica do autor: Em sepse relacionada a cateter em ambiente hospitalar com circulação de Staphylococcus aureus MRSA e enterobactérias produtoras de betalactamases de espectro expandido (ESBL), o pulo do gato é cobrir, de pronto, tanto os cocos gram-positivos resistentes quanto as bacilos gram-negativos produtores de ESBL. Vancomicina é a escolha lógica para cobertura de MRSA. Para as enterobactérias ESBL, a classe mais confiável em terapia empírica inicial é a dos carbapenêmicos (ex.: meropenem), por manterem estabilidade frente às ESBL e por grande espectro para gram-negativos hospitalares. Alternativas como cefalosporinas de 3ª/4ª geração ou monobactâmicos podem falhar na presença de ESBL ou em cenários de alta prevalência de resistência; por isso, em paciente grave (sepse), com porta de entrada no cateter e histórico de antibioticoterapia prévia, a combinação vancomicina + carbapenem é a escolha de emergência até resultados de cultura e antibiograma. Não esqueça: remoção ou troca do cateter e cultivo do dispositivo são medidas de controle fundamentais.

Alternativa A: INCORRETA. Ceftazidima é uma cefalosporina de 3ª geração com boa atividade contra Pseudomonas, mas é frequentemente inativada por ESBLs. Em um hospital com circulação conhecida de enterobactérias produtoras de ESBL, usar ceftazidima isoladamente é arriscado — há alta chance de resistência e de falha clínica em sepse grave. Além disso, ceftazidima não cobre MRSA, motivo pelo qual já se associa vancomicina; ainda assim, a cobertura contra os bacilos gram-negativos produtores de ESBL fica comprometida.

Alternativa B: INCORRETA. Aztreonam é um monobactâmico com atividade contra bacilos gram-negativos aeróbios, inclusive algumas Pseudomonas, mas não tem ação sobre cocos gram-positivos (logo, não cobre MRSA) e pode ser inativado por certas betalactamases. Em contexto de ESBL disseminada, aztreonam não é a escolha segura para terapia empírica de sepse grave. Além disso, não resolve a necessidade de cobertura para Staphylococcus aureus resistente.

Alternativa C: INCORRETA. Cefepima (cefepime) é uma cefalosporina de 4ª geração com maior estabilidade frente a algumas betalactamases e bom espectro contra gram-negativos, inclusive Pseudomonas. Em algumas situações ela pode manter atividade contra isolados com ESBL, mas, na prática, em cenários de alta prevalência de ESBL e em sepse grave, seu uso empírico é arriscado: há risco de falha terapêutica por heteroresistência e por altas cargas bacterianas. Assim, embora melhor que ceftazidima em certos aspectos, cefepime ainda não é a escolha de primeira linha empírica quando se sabe haver ESBLs circulando — o carbapenem é preferível.

Alternativa D: CORRETA. Meropenem é um carbapenêmico com amplo espectro contra bacilos gram-negativos, inclusive produtores de ESBL, e boa atividade antagonista contra muitos patógenos hospitalares. Em paciente com sepse grave e fator de risco para ESBL (hospitalização longa, uso prévio de antibiótico, ambiente com circulação de ESBL) a associação vancomicina + meropenem cobre de forma adequada MRSA e as enterobactérias resistentes. É a opção mais segura na emergência até sair o resultado das culturas e do antibiograma; após isso, deve-se desescalar conforme identificação e sensibilidade. E não esqueça: retirar o cateter e investigar foco é tão importante quanto o antibiótico.

Resposta: Alternativa D