Dica do autor: A abordagem da úlcera genital é um exemplo clássico de diagnóstico sindrômico que exige raciocínio rápido e objetivo. O pulo do gato é lembrar que causas diferentes demandam exames e tratamentos distintos: o vírus herpes simplex (HSV) costuma causar lesões dolorosas, múltiplas e com base necrótica/vesicular; Treponema pallidum (sífilis) gera geralmente uma única úlcera indolor e bordas limpas; Haemophilus ducreyi (cancro mole) provoca lesões dolorosas e friáveis com exsudato purulento e adenopatia inguinal suppurativa. Na prática, o primeiro passo é excluir herpes — por clinica e, preferencialmente, por PCR da lesão — porque o reconhecimento precoce altera conduta e prevenção da transmissão. Paralelamente, sempre investigar sífilis (testes treponêmicos e não-treponêmicos) e tratar quando houver confirmação ou forte suspeita, pois a sífilis tem implicações sistêmicas e maior potencial de transmissão. O cancro mole é menos frequente, mas deve ser pesquisado e tratado quando a apresentação clínica for compatível ou em regiões de prevalência. Testes como VDRL podem ser negativos no início da sífilis primária; por isso, a combinação de avaliação clínica, testes treponêmicos e repetição de sorologia é importante. Além disso, sempre oferecer testagem para HIV e outras ISTs no manejo de úlcera genital, aconselhamento e notificação quando indicado.

Alternativa A: CORRETA. Excluir herpes genital e pesquisar/tratar sífilis e cancro mole é a conduta mais apropriada porque prioriza a diferenciação entre etiologias com tratamentos distintos e consequências diferentes. Excluir HSV (por exame direto/PCR ou, na prática, por quadro clínico típico) evita confundir uma úlcera dolorosa por herpes com outras causas; investigar sífilis com testes treponêmicos e não-treponêmicos é mandatório, e tratar sífilis confirmada ou quando há alta suspeita previne complicações e transmissão. O cancro mole deve ser pesquisado clinicamente e tratado quando compatível. Em suma: priorizar exclusão de herpes e investigar/tratar sífilis e cancro mole é a abordagem balanceada e correta.

Alternativa B: INCORRETA. Tratar exclusivamente sífilis ignora outras etiologias comuns, especialmente o herpes, que é a causa mais frequente de úlcera genital em muitos cenários e precisa de terapia antiviral. Além disso, o diagnóstico de sífilis primária pode ser soronegativo em fases precoces, e tratar só para sífilis sem excluir herpes ou chancroid pode atrasar terapia adequada e permitir transmissão contínua.

Alternativa C: INCORRETA. Tratar exclusivamente cancro mole também é insuficiente. Cancro mole é menos prevalente e o tratamento (por ex., azitromicina, ceftriaxona) não cobre Treponema pallidum nem HSV. Abordagem correta exige investigação para sífilis e exclusão de herpes; tratar apenas cancro mole corre o risco de deixar sífilis não tratada e herpes sem terapia antiviral.

Alternativa D: INCORRETA. Tratar simultaneamente herpes, sífilis e cancro mole em todo caso pode parecer atraente, mas é estratégia de excesso de tratamento. Terapia empírica para múltiplas causas só se justifica em contextos de alta prevalência e impossibilidade de seguimento. Além disso, antivirais e antibióticos têm perfis distintos; tratar indiscriminadamente aumenta efeitos adversos, resistência e não é necessário se a história clínica e exames dirigem o diagnóstico. O ideal é excluir herpes e investigar/tratar sífilis e cancro mole de acordo com achados.

Alternativa E: INCORRETA. Afirmar que VDRL e anti-HIV não fazem parte da conduta está errado. A investigação sorológica para sífilis é parte integrante da avaliação da úlcera genital (lembrando que VDRL pode ser falso-negativo no início) e a testagem para HIV é recomendada sempre que houver suspeita de IST, pois identificação precoce do HIV altera manejo, profilaxias e encaminhamentos. Portanto esses exames devem ser ofertados e registrados.

Resposta: Alternativa A