Dica do autor: Rabdomiólise por exercício extenuante e calor é a principal hipótese diante de mialgia difusa, urina escura, creatina quinase muito elevada e lesão renal aguda após esforço intenso em ambiente quente. A rabdomiólise ocorre por destruição de fibras musculares, com liberação de conteúdo intracelular na circulação, especialmente mioglobina, potássio, fósforo e enzimas musculares, como a creatina quinase (CK).

O achado de urina com “sangue” na fita, mas com poucas hemácias no sedimento, é uma pista clássica: a fita reage ao grupo heme, podendo positivar tanto por hemoglobina quanto por mioglobina. Nesse contexto de exercício extenuante, CK de 35.000 U/L e urina escura, isso sugere mioglobinúria.

Os principais riscos da rabdomiólise são:

• Lesão renal aguda, por toxicidade tubular da mioglobina, vasoconstrição renal e hipovolemia;
• Hipercalemia, que pode causar arritmias graves;
• Distúrbios ácido-base e eletrolíticos;
• Síndrome compartimental, em alguns casos;
• Necessidade de terapia renal substitutiva se houver complicações refratárias.

A conduta inicial mais importante é hidratação vigorosa com cristaloide, buscando manter boa perfusão renal e aumentar o fluxo urinário, reduzindo a precipitação de mioglobina nos túbulos. A monitorização deve ser próxima, com controle seriado de potássio, função renal, débito urinário, CK, cálcio, fósforo e eletrocardiograma quando houver hipercalemia.

A hemodiálise não é indicada apenas pelo valor da CK. Ela deve ser considerada se houver indicações clássicas, como hipercalemia refratária, acidose grave, sobrecarga volêmica, uremia sintomática ou lesão renal grave sem resposta. A alcalinização urinária pode ser avaliada em situações selecionadas, mas não substitui a expansão volêmica inicial e não é obrigatória como primeira medida.

Portanto, em paciente com rabdomiólise importante, lesão renal aguda e hipercalemia leve a moderada, a conduta inicial mais apropriada é hidratação vigorosa com cristaloide, visando alta diurese, com monitorização estreita do potássio e da função renal.

Alternativa A: CORRETA. A hidratação vigorosa com cristaloide é a principal medida inicial na rabdomiólise, pois ajuda a preservar perfusão renal, aumentar débito urinário e reduzir lesão tubular associada à mioglobina. Como há creatinina elevada e potássio de 5,9 mmol/L, a monitorização renal e eletrolítica deve ser rigorosa.

Alternativa B: INCORRETA. Diurético de alça não deve ser usado como medida isolada para “lavar” mioglobina. Sem expansão volêmica adequada, pode piorar hipovolemia e perfusão renal. Diuréticos só entram em situações específicas, como sobrecarga volêmica, e não substituem a hidratação.

Alternativa C: INCORRETA. Hemodiálise não é indicada apenas pelo valor elevado da CK. A decisão depende de complicações clínicas e laboratoriais, como hipercalemia refratária, acidose grave, sobrecarga de volume ou uremia sintomática. Inicialmente, a medida central é hidratação e monitorização.

Alternativa D: INCORRETA. Alcalinização urinária não é obrigatória como primeira medida e não deve atrasar a expansão volêmica. O pilar do tratamento inicial é cristaloide em volume adequado, com acompanhamento do débito urinário, eletrólitos e função renal.

Resposta: Alternativa A