Dica do autor: O ponto central aqui é juntar dois fatos: ela faz uso de fenitoína — um indutor enzimático hepático potente — e tem epilepsia, condição em que a gravidez traz risco aumentado (tanto pela doença quanto pelos anticonvulsivantes, muitos deles teratogênicos). Ou seja, precisamos de um método altamente eficaz e que não sofra redução de eficácia pela interação medicamentosa. Métodos hormonais de administração sistêmica (pílulas combinadas, anel vaginal, pílulas só de progestagênio) têm sua concentração sérica reduzida por indutores enzimáticos, aumentando a chance de falha contraceptiva. Métodos não hormonais ou que não dependam de metabolismo hepático mantêm eficácia: o DIU de cobre é um contraceptivo reversível de longa duração, independente de interação medicamentosa, com alta efetividade. Vale ressaltar que o DIU levonorgestrel (sistema intrauterino liberador de levonorgestrel) é excelente no controle da dismenorreia, porque reduz sangramento e dor, mas em provas clássicas o pulo do gato é escolher o DIU de cobre quando a preocupação principal é a interação com indutores enzimáticos, pois ele é totalmente não hormonal. No fim das contas, para uma mulher em uso de fenitoína que precisa de método efetivo sem risco de perda de eficácia, o DIU de cobre é a melhor opção.

Alternativa A: INCORRETA. O contraceptivo combinado vaginal (anel) libera estrogênio e progestagênio sistêmicos. Fenitoína é indutor enzimático e aumenta o metabolismo dos esteroides sexuais, reduzindo sua concentração e, portanto, a eficácia do método. Além disso, em mulheres em uso de anticonvulsivantes indutores a taxa de falha dos métodos combinados sobe — o que é inaceitável quando se quer evitar gravidez em contexto de medicação potencialmente teratogênica. Por isso não é a melhor escolha.

Alternativa B: INCORRETA. Coito interrompido associado a espermicidas é um método de baixa eficácia. A taxa de falha é alta na prática; não protege de maneira confiável, o que é especialmente problemático quando a paciente usa um anticonvulsivante com risco teratogênico. Além disso, espermicidas não têm ação preventiva consistente e coito interrompido depende de controle que pode falhar. Em resumo: inseguro e inadequado para este caso.

Alternativa C: INCORRETA. O contraceptivo oral apenas com progestagênio (mini‑pill) também sofre redução de eficácia com indutores enzimáticos como a fenitoína, porque as concentrações do progestagênio são diminuídas pela aceleração do metabolismo hepático. Portanto, não é considerado método de escolha em pacientes usando anticonvulsivantes indutores.

Alternativa D: CORRETA. O dispositivo intrauterino de cobre é um método não hormonal, de longa duração e alta eficácia, cuja ação contraceptiva não depende de níveis séricos de hormônio e, portanto, não é afetada por indutores enzimáticos como a fenitoína. Para uma mulher com epilepsia em uso de fenitoína que precisa de contracepção confiável, o DIU de cobre é a opção mais adequada. Observação clínica importante: o DIU de cobre pode aumentar o fluxo menstrual e a dismenorreia em algumas mulheres — detalhe relevante aqui, já que a paciente refere dismenorreia importante —, mas, considerando a prioridade da eficácia e a interação medicamentosa, o DIU de cobre continua sendo a escolha indicada pela questão.

Resposta: Alternativa D