Dica do autor: O pulo do gato para entender esse caso é reconhecer o quadro de tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço: instabilidade hemodinâmica (hipotensão ou choque) com evidência imagiológica de trombo arterial pulmonar. Nesses pacientes a prioridade é a reperfusão rápida para salvar o miocárdio e o pulmão. A trombólise sistêmica é a primeira linha para TEP maciço quando não há contraindicações, porque desfaz o trombo e melhora a perfusão. Porém, hemorragia maior recente (como uma úlcera péptica sangrante) é contraindicação relativa/absoluta à trombólise sistêmica — ou seja, a gente não pode sair rasgando com alteplase ou estreptoquinase sem considerar o risco de sangramento fatal. Nessas situações, as opções são: embolectomia (cirúrgica ou por cateter) para remoção mecânica do trombo e medidas para prevenir novos êmbolos, como filtro de veia cava inferior (VCI), especialmente quando a anticoagulação é contraindicada. Anticoagulação é o tratamento padrão para TEP estável e deve ser iniciada quando o risco de sangramento for aceitável; a heparina não fracionada é preferível quando se espera necessidade de reversão rápida. No fim das contas, em paciente choque por TEP com contraindicação à trombólise, a embolectomia é a conduta que salva, com consideração de colocação de filtro de VCI se a anticoagulação não for possível ou enquanto ela não puder ser instituída.

Alternativa A: INCORRETA. Trombólise com estreptoquinase é, em princípio, a terapia de reperfusão indicada para TEP maciço. Mas aqui temos uma contraindicação importante: sangramento gástrico recente/úlcera péptica sangrante. A trombólise sistêmica aumentaria muito o risco de hemorragia ativa potencialmente fatal. Portanto não é a escolha adequada neste paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Anticoagulação com heparina de baixo peso molecular (HBPM) é tratamento padrão para TEP em muitos cenários, mas em TEP maciço com instabilidade hemodinâmica anticoagulação isolada não garante reperfusão rápida e pode ser insuficiente. Além disso, em contexto de sangramento ativo ou muito recente, a HBPM, que tem meia-vida e não tem antídoto rápido, é pouco desejável. Ou seja: errado por ser tratamento insuficiente para choque e por risco hemorrágico.

Alternativa C: CORRETA. Embolectomia pulmonar (cirúrgica ou por cateter) é a indicação quando o paciente tem TEP maciço com contraindicação à trombólise ou quando a trombólise fracassa. Nesse contexto, a retirada mecânica do trombo permite reperfusão imediata sem aumentar o risco de sangramento sistêmico. A colocação de filtro de veia cava inferior é razoável quando a anticoagulação está contraindicada (como neste caso) ou enquanto não se pode anticoagular, para proteger contra novos êmbolos vindos da periferia. Por isso, a combinação embolectomia + filtro de VCI é a conduta mais adequada para este cenário específico.

Alternativa D: INCORRETA. Colocar filtro de VCI faz sentido se não for possível anticoagular; entretanto, associar isso imediatamente a anticoagulação com heparina não fracionada (HNF) contradiz a lógica do caso: o paciente tem sangramento recente, então iniciar HNF pode agravar a hemorragia. A HNF seria a escolha quando se quer anticoagular com possibilidade de reversão rápida, mas somente se o risco de sangramento for aceitável. Nesta situação, a prioridade é reperfusão mecânica (embolectomia), não anticoagulação imediata.

Alternativa E: INCORRETA. Anticoagulação com heparina não fracionada é preferível a HBPM quando há risco de sangramento porque permite controle e reversão mais rápidos; ainda assim, em TEP maciço com choque e contraindicação à trombólise, a anticoagulação isolada não é suficiente para reperfusão imediata. Portanto não é a conduta adequada como única medida inicial neste paciente.

Resposta: Alternativa C