Dica do autor: Aqui o ponto-chave é identificar colestase neonatal: a bilirrubina direta elevada (BD 20 de BT 25) já descarta a icterícia fisiológica ou a icterícia do aleitamento materno, que são por bilirrubina indireta. Quando a fração conjugada está aumentada nas primeiras semanas de vida devemos pensar prioritariamente em causas de obstrução biliar extra-hepática (p.ex. atresia de vias biliares) e em hepatopatias congênitas/infecciosas/metabólicas. O dado que bate com atresia biliar é o GGT marcadamente elevado (sinal de colestase obstrutiva), o início nas primeiras semanas e a presença de icterícia persistente após a 2ª semana de vida. O pulo do gato no manejo inicial é não perder tempo: imagem (US de fígado e vias biliares) para buscar sinais de obstrução (vesícula ausente/pequena, sinal do cordão triangular) e pesquisa de fezes acólicas; em sequência, se a US for sugestiva, confirma-se com cintilografia hepatobiliar (HIDA) após preparo com fenobarbital ou encaminha-se rápido para cirurgia pediátrica para avaliação da necessidade de portoenterostomia (Kasai), idealmente antes dos 60 dias de vida. Paralelamente, avalie coagulação (RNI/TP), função hepática, fenótipo de alfa-1-antitripsina e triagem infecciosa, e repõe vitamina K e vitaminas lipossolúveis se houver colestase prolongada. Fique ligado: atrasar o diagnóstico de atresia biliar piora o prognóstico e reduz as chances de sucesso do Kasai.

Alternativa A: INCORRETA. A icterícia do aleitamento materno é uma icterícia indireta (não conjugada) que aparece nas primeiras semanas e está associada a altos níveis de bilirrubina indireta; o caso apresentado mostra bilirrubina direta muito elevada (BD 20), ou seja, colestase. Além disso, a criança está em ganho ponderal adequado e com pega boa, o que afasta icterícia por insuficiência de ingestão. Suspender aleitamento e iniciar fórmula como primeiro passo não é correto quando há colestase conjugada — o manejo exige investigação de obstrução e causas hepáticas.

Alternativa B: INCORRETA. Infecções (TORCH, sepse neonatal) podem causar colestase e devem ser consideradas, mas não há quadro clínico sugestivo de infecção nem sinais laboratoriais específicos aqui além da colestase. Iniciar antibioticoterapia empírica e internar sem sinais de sepse não é a conduta imediata preferível. O passo inicial mais adequado é a imagem para investigar atresia biliar (US) e a avaliação de fezes, RNI/TP e função hepática; a investigação infecciosa pode ser concomitante se houver suspeita clínica ou achados que orientem para isso.

Alternativa C: CORRETA. Atresia de vias biliares extra-hepáticas é a principal hipótese diante de colestase conjugada precoce com GGT muito elevado e icterícia persistente após duas semanas. A conduta inicial mais adequada é solicitar ultrassonografia de fígado e vias biliares para buscar sinais de obstrução (vesícula hipo/afuncional, sinal do cordão triangular). Se a US for sugestiva, procede-se com cintilografia hepatobiliar (HIDA) e encaminhamento urgente para cirurgia pediátrica, pois o tratamento cirúrgico (Kasai) tem melhores resultados se feito precocemente, preferencialmente antes dos 60 dias de vida. Também avaliar fezes (se são acólicas), coagulação e iniciar suporte nutricional e vitaminas conforme necessidade.

Alternativa D: INCORRETA. Deficiência de alfa-1-antitripsina pode cursar com hepatite neonatal e colestase, mas costuma apresentar padrão predominantemente hepatocelular e não o quadro típico de colestase obstrutiva com GGT extremamente elevado. A eletroforese (ou fenótipo/quantificação) de alfa-1-antitripsina faz parte da investigação etiológica, porém não é a conduta inicial prioritária quando há forte suspeita de atresia biliar; antes de solicitar exames metabólicos, deve-se realizar imagem (US) para excluir obstrução tratável precocemente.

Resposta: Alternativa C