Dica do autor: O caso descrito configura um quadro de colangite aguda grave (Charcot + instabilidade), evoluindo para sepse de origem biliar. A Tríade de Charcot (febre, dor abdominal e icterícia) é sugestiva de colangite, e a adição de hipotensão e rebaixamento do nível de consciência configura a Pentade de Reynolds, sinal clássico de colangite grave.

Nessas situações, a conduta prioritária e salvadora é a descompressão urgente da via biliar, preferencialmente por via endoscópica com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Isso deve ser feito logo após estabilização inicial com antibióticos e suporte hemodinâmico.

As diretrizes de Tokyo Guidelines 2018 e da SBAD (Sociedade Brasileira de Doenças do Aparelho Digestivo) reforçam que, em casos de colangite grave, a intervenção precoce para alívio da obstrução está associada à redução de mortalidade. A escolha da via dependerá da condição clínica e dos recursos disponíveis, mas a CPRE é preferencial por ser menos invasiva que cirurgia e eficaz na remoção de cálculos do colédoco.

Alternativa A: INCORRETA. A colecistectomia laparoscópica não é o tratamento de escolha em fase aguda grave. A prioridade deve ser a descompressão da via biliar, não a retirada da vesícula. A colecistectomia pode ser realizada posteriormente, em momento eletivo.

Alternativa B: CORRETA. O paciente apresenta colangite com obstrução biliar comprovada e instabilidade hemodinâmica. A CPRE com drenagem biliar endoscópica é o procedimento de escolha, associado à antibioticoterapia empírica e suporte clínico. Essa abordagem é menos invasiva que cirurgia e mais eficaz na fase aguda.

Alternativa C: INCORRETA. Apenas observar na UTI com antibiótico sem desobstruir a via biliar é uma conduta omissiva e perigosa. A infecção continuará se perpetuando enquanto houver obstrução. A drenagem não pode ser adiada em casos graves.

Alternativa D: INCORRETA. A colecistostomia percutânea é uma alternativa em pacientes com colecistite aguda sem condições cirúrgicas, mas não resolve obstrução biliar distal por cálculo em colédoco, como neste caso.

Alternativa E: INCORRETA. A laparotomia com drenagem biliar pode ser necessária em casos onde a CPRE falha ou não está disponível, mas é uma abordagem mais invasiva e com maior risco, sendo reservada para exceções. Neste caso, a CPRE é viável e mais segura.

Resposta: Alternativa B