Dica do autor: Em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCi), o tempo é cérebro. Quanto antes for iniciada a trombólise com alteplase, maiores são as chances de reperfusão eficaz e recuperação funcional, principalmente se administrada dentro da janela de até 4 horas e 30 minutos após o início dos sintomas.

A diretriz da American Heart Association (AHA/ASA 2021) e da Sociedade Brasileira de AVC recomenda iniciar a trombólise o mais rápido possível após exclusão de hemorragia intracraniana por TC e em pacientes com PA < 185/110 mmHg.

A administração de alteplase pode ser feita sem aguardar exames laboratoriais se o paciente não apresenta uso de anticoagulantes ou história sugestiva de coagulopatia. Isso evita atrasos desnecessários e melhora o prognóstico neurológico. A redução da PA antes da trombólise é obrigatória, devido ao risco de transformação hemorrágica.

Alternativa A: INCORRETA. Aguardar uma ressonância para confirmação da extensão do infarto atrasaria indevidamente a trombólise, que é tempo-dependente. A TC de crânio sem contraste é suficiente para excluir hemorragia e indicar tratamento trombolítico quando não há contraindicações clínicas.

Alternativa B: CORRETA. Essa conduta segue exatamente o preconizado nas diretrizes: reduzir a PA para valores <185/110 mmHg e então iniciar alteplase EV na dose de 0,9 mg/kg, sem necessidade de aguardar exames laboratoriais, desde que não haja uso de anticoagulantes orais ou sinais clínicos de sangramento ou coagulopatia. Essa abordagem visa otimizar o tempo porta-agulha, fundamental para o sucesso da reperfusão.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir a TC após 1–2 horas para então decidir sobre a trombólise vai contra as recomendações atuais, pois perde-se tempo valioso. A TC inicial já é suficiente para exclusão de hemorragia, e não se deve adiar a trombólise quando a janela é adequada e os critérios são preenchidos.

Alternativa D: INCORRETA. A administração imediata de AAS e clopidogrel não está indicada nas primeiras horas do AVC isquêmico, especialmente se houver indicação para trombólise, pois aumenta o risco de transformação hemorrágica. A dupla antiagregação pode ser considerada em outras fases ou em casos específicos, mas não nesta situação aguda.

Alternativa E: INCORRETA. Encaminhar diretamente para trombectomia mecânica sem realizar trombólise é inadequado, a menos que haja contraindicação para alteplase. O ideal é que os dois tratamentos sejam complementares, e a trombólise deve ser feita o quanto antes se não houver contraindicações, mesmo quando há suspeita de grande vaso ocluído.

Resposta: Alternativa B