Dica do autor: Febre em neutropênico é emergência — o pulo do gato é tratar rápido e acertar a cobertura empírica. Paciente com neutropenia profunda (ANC < 100/mm³), mucosite grau 4, uso prévio de quinolona profilática, trombocitopenia grave e sinais de hipotensão tem alto risco de complicações e deve ser internado. Nos próximos 60 minutos deve-se coletar culturas (sangue — idealmente de cateter e periféricas — e urina) e iniciar antibiótico endovenoso empírico com amplo espectro anti-pseudomonas. A adição de vancomicina é indicada quando há suspeita de infecção por gram-positivos (cateter, mucosite com provável colonização por estreptococo viridans ou sinais clínicos de infecção por pele/gram-positivos) ou grave sepse. Não espere cultura para iniciar terapia; cada hora de atraso aumenta risco. Antifúngicos empíricos não entram no início imediato, a não ser sinais claros de fungemia ou falha de resposta após vários dias de terapia adequada.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar ambulatorialmente com ciprofloxacino + amoxicilina/clavulanato é contra indicado aqui. O MASCC = 19 indica alto risco (acima de 21 seria baixo risco), há neutropenia profunda, hipotensão e mucosite severa; tudo isso exige internação e terapia venosa. Além disso o paciente está em profilaxia com levofloxacino, o que aumenta chance de falha de quinolona e de bactérias resistentes — portanto não use VO nem ciprofloxacino como monoterapia para neutropênico de alto risco.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar apenas vancomicina EV é insuficiente. Vancomicina cobre gram-positivos (inclusive MRSA e estreptococos viridans), mas não tem atividade contra bacilos gram-negativos e Pseudomonas, responsáveis por grande parte das sepse neutropênicas. Neste quadro com hipotensão e neutropenia profunda é imprescindível um beta-lactâmico anti-pseudomonas ou carbapenem associado quando indicado; vancomicina pode ser adicionada conforme risco para gram-positivos.

Alternativa C: INCORRETA. Aguardar resultados de culturas e manter apenas hidratação e antitérmicos é atitude perigosa. Em febre neutropênica graves/instáveis não se pode postergar antibioticoterapia — o ideal é coletar culturas rapidamente e iniciar antibiótico empírico dentro de 60 minutos. Esperar culturas antes de tratar aumenta morbimortalidade.

Alternativa D: INCORRETA. Meropenem é uma opção válida como monoterapia anti-pseudomonas em febre neutropênica, mas associá-lo de entrada a anidulafungina não é indicado rotineiramente. Antifúngicos empíricos são reservados para persistência de febre após 4–7 dias de antibioticoterapia adequada ou sinais clínicos de infecção fúngica. Iniciar antifúngico logo de cara aumenta exposição desnecessária e não melhora desfecho inicial.

Alternativa E: CORRETA. Coletar hemoculturas (idealmente de cateter e periferia) e urocultura e iniciar piperacilina–tazobactam + vancomicina EV com internação é a melhor conduta inicial. Piperacilina–tazobactam oferece amplo espectro incluindo Pseudomonas e muitos gram-negativos resistentes (importante visto o uso prévio de fluoroquinolona) e vancomicina cobre gram-positivos associados a cateter e mucosite (estreptococo viridans). Além disso, pela instabilidade hemodinâmica, internação e monitorização ficam obrigatórias; a antibioticoterapia deve ser administrada sem demora após coleta de culturas.

Resposta: Alternativa E