Dica do autor: O ponto central da questão é reconhecer o diagnóstico de choque séptico, uma das formas mais graves de apresentação da sepse. Pelas definições do Sepsis-3, choque séptico é um subtipo de sepse em que há anormalidade circulatória, celular e metabólica suficientemente intensa para aumentar substancialmente a mortalidade. Na prática, ele é definido pela presença de hipotensão persistente, necessidade de vasopressor para manter PAM ≥65 mmHg e lactato sérico >2 mmol/L, apesar de reposição volêmica adequada. O caso descreve exatamente esse cenário: paciente com infecção provável, instabilidade hemodinâmica refratária à expansão com cristaloide, necessidade de noradrenalina e lactato elevado. A conduta inicial deve seguir os princípios da reanimação precoce: coleta de culturas sem atrasar antibiótico, antibioticoterapia de amplo espectro, controle do foco infeccioso quando aplicável, reposição volêmica inicial com cristaloides, uso de noradrenalina como vasopressor de primeira escolha e monitorização de perfusão, incluindo pressão arterial, lactato, diurese, estado mental e parâmetros respiratórios. Esse raciocínio é muito cobrado em provas porque diferencia sepse, hipoperfusão e choque séptico, além de testar se o candidato conhece a conduta prioritária recomendada pelas diretrizes internacionais, como a Surviving Sepsis Campaign.

Alternativa A: CORRETA. A definição apresentada está de acordo com os critérios atuais de choque séptico. Após reposição volêmica adequada, se o paciente mantém hipotensão e precisa de vasopressor para sustentar PAM ≥65 mmHg, associado a lactato >2 mmol/L, caracteriza-se choque séptico. No enunciado, o lactato é de 5 mmol/L, há necessidade de noradrenalina e a hipotensão foi refratária à expansão com cristaloide, o que fecha o diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. A noradrenalina é justamente o vasopressor de primeira escolha no choque séptico. Ela atua predominantemente em receptores alfa-1, promovendo vasoconstrição e aumento da pressão arterial média, com algum efeito beta-1. Embora todo vasopressor possa causar efeitos adversos se usado de forma inadequada ou em doses elevadas, isso não contraindica seu uso inicial. Pelo contrário, em pacientes hipotensos após reposição volêmica, atrasar a noradrenalina pode prolongar a hipoperfusão tecidual.

Alternativa C: INCORRETA. Corticoides em baixa dose, como hidrocortisona, não estão indicados para todos os pacientes desde o diagnóstico inicial. Eles podem ser considerados em pacientes com choque séptico que permanecem com necessidade de vasopressores apesar de reposição volêmica adequada e uso de vasopressores, especialmente quando há choque refratário ou dificuldade de reduzir as drogas vasoativas. Portanto, não são uma medida universal e imediata para todo quadro séptico.

Alternativa D: INCORRETA. A reposição volêmica inicial no choque séptico deve ser feita com cristaloides, preferencialmente soluções balanceadas quando disponíveis, ou solução salina isotônica. A recomendação clássica inicial é administrar cerca de 30 mL/kg em pacientes com hipoperfusão ou choque. Solução salina hipertônica a 7,5% não é a reposição padrão nesse contexto e não deve ser escolhida como medida inicial rotineira.

Alternativa E: INCORRETA. A saturação venosa central já foi muito usada em protocolos antigos de terapia guiada por metas, mas não é mais considerada o principal objetivo inicial de reanimação. Além disso, o alvo clássico era ScvO₂ ≥70%, e não ≥80%. Atualmente, a reanimação deve ser guiada por um conjunto de parâmetros clínicos e laboratoriais, como PAM, lactato, diurese, perfusão periférica, nível de consciência e resposta dinâmica a fluidos.

Resposta: Alternativa A