Dica do autor: No choque séptico o problema central é a vasodilatação distributiva associada a prejuízo da perfusão microvascular; o coração pode até estar funcionando, mas a resistência vascular sistêmica cai e a pressão de perfusão cai, levando à hipoperfusão e elevação do lactato. O pulo do gato é: depois de uma ressuscitação inicial apropriada — geralmente ~30 mL/kg de cristaloide — não se perde tempo esperando a pressão “voltar ao normal” sozinha. Quando o paciente permanece hipotenso e com sinais de hipoperfusão, a escolha é iniciar vasopressor rapidamente para restabelecer pressão de perfusão e evitar mais dano tecidual. A norepinefrina é a primeira opção na grande maioria dos casos porque aumenta resistência vascular e melhora a PAM com efeito inotrópico discreto, sem aumentar tanto o risco de arritmias como a dopamina. O objetivo hemodinâmico inicial é uma PAM ≥65 mmHg, mas sempre individualizando — olhe a perfusão tecidual (lactato, diurese, perfusão da pele, estado mental). Continue avaliação dinâmica do volume (PLR, VE stroke volume variation se disponível) e não despeje cristaloide indefinidamente; se a necessidade de vasopressor for alta, considere acesso venoso central ou uso temporário por via periférica com cuidado, e pense em terapia vasopressora adjunta (vasopressina, adrenalina) se a resposta à norepinefrina for insuficiente.

Alternativa A: INCORRETA. Ficar somente mantendo reposição volêmica e aguardando normalização da pressão é perigoso e atrasador. Após 30 mL/kg e manutenção de hipotensão persistente com sinais de hipoperfusão (lactato elevado, oligúria, taquicardia), o próximo passo é iniciar vasopressor — esperar mais pode aumentar lesão orgânica. Além disso, mais fluidos indiscriminados podem causar sobrecarga volêmica e piorar o desfecho.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar norepinefrina como primeira droga vasoativa e ajustar para PAM ≥65 mmHg é a conduta mais apropriada. Norepinefrina corrige vasodilatação e melhora pressão de perfusão com menor risco de arritmia comparado à dopamina; deve ser associada a continuidade da avaliação volumétrica e monitoramento da perfusão (lactato, débito urinário, perfusão periférica). Se necessário, aumentar doses, considerar vasopressina como adjunto ou avaliar causa reversível que ainda sustente o choque.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar dopamina em baixa dose para proteção renal é uma prática que caiu em desuso. Dopamina tem maior risco de arritmias e estudos mostram pior desfecho comparado à norepinefrina; a chamada "dose renal" não tem base consistente. Portanto não é escolha inicial para choque séptico.

Alternativa D: INCORRETA. Fenilefrina aumenta pressão arterial por vasoconstrição pura, mas pode reduzir o débito cardíaco por reflexo e não é indicada como primeira linha no choque séptico, sobretudo em pacientes taquicárdicos ou com necessidade de manter débito cardíaco. Pode ser útil em casos específicos (ex.: arritmias que contra-indicam outros vasopressores), mas não como padrão inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Administrar apenas bolus adicionais de cristaloides sem iniciar vasopressores ignora que o paciente já recebeu o volume inicial recomendado e continua hipotenso com lactato elevado. Excesso de fluidos traz risco de edema pulmonar e disfunção orgânica; a conduta correta é iniciar vasopressor enquanto se avalia necessidade de fluidos adicionais de forma dinâmica.

Resposta: Alternativa B