Dica do autor: O caso apresentado é um exemplo típico de choque séptico secundário a pneumonia comunitária grave, quadro comum em emergências hospitalares. Para reconhecer essa condição, é fundamental entender que o choque séptico representa a forma mais grave da sepse, exigindo abordagem imediata e agressiva. A sepse é definida como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do organismo a uma infecção. O diagnóstico é feito, idealmente, por aumento ≥ 2 pontos no escore SOFA, mas em situações de emergência utiliza-se o qSOFA como triagem, com base em três critérios: FR ≥ 22 irpm, PAS ≤ 100 mmHg e alteração do nível de consciência — dois ou mais pontos indicam alto risco.

O choque séptico, por sua vez, é diagnosticado quando o paciente mantém hipotensão persistente após reposição volêmica adequada (≥ 30 mL/kg de cristaloide), exigindo vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg, e apresenta lactato sérico > 2 mmol/L, indicando hipoperfusão tecidual. Clinicamente, o quadro é suspeitado diante de sinais como pressão arterial baixa refratária, oligúria, alteração do nível de consciência, extremidades frias, taquicardia e tempo de enchimento capilar prolongado.

No caso em questão, a paciente já recebeu 1.000 mL de volume, mas continua com hipotensão grave e sintomas de má perfusão, caracterizando choque séptico estabelecido. Assim, a conduta correta é iniciar vasopressor (preferencialmente noradrenalina) imediatamente, sem aguardar o volume total recomendado. Segundo a Surviving Sepsis Campaign (2021), a noradrenalina é o vasopressor de primeira linha por promover vasoconstrição eficaz com risco relativamente baixo de efeitos adversos. A estratégia moderna é não esperar completar os 30 mL/kg se a instabilidade hemodinâmica já está evidente, pois atrasos aumentam o risco de falência orgânica e mortalidade.

Alternativa A: CORRETA. A noradrenalina é o vasopressor de escolha no tratamento do choque séptico. A paciente já recebeu 1.000 mL de cristalóide, mas mantém hipotensão severa (70x50 mmHg), configurando necessidade de suporte vasopressor imediato para garantir perfusão de órgãos vitais. Segundo o Guidelines Surviving Sepsis 2021, a vasopressão deve ser iniciada se, após a infusão de pelo menos 30 mL/kg, a pressão arterial continuar inadequada. Ao mesmo tempo, continua-se a hidratação guiada por metas (como débito urinário, PAM, perfusão capilar).

Alternativa B: INCORRETA. O uso de corticosteroides como a hidrocortisona é reservado para casos em que a hipotensão persiste apesar do uso adequado de vasopressores. Não é o primeiro passo na abordagem. Além disso, seu benefício é modesto e controverso, devendo ser considerado apenas após falha terapêutica inicial com fluido e vasopressor. Iniciar hidrocortisona imediatamente não é conduta padrão inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Dobutamina é um inotrópico indicado quando há disfunção miocárdica com baixo débito cardíaco evidente (ex: sinais de má perfusão com débito cardíaco reduzido, mesmo com pressão adequada). No entanto, essa paciente está com hipotensão refratária, o que prioriza o uso de vasopressores e não inotrópicos. Dobutamina só seria cogitada caso houvesse sinais de disfunção miocárdica após estabilização inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a reposição volêmica até 30 mL/kg (cerca de 1.950 mL para uma paciente de 65 kg) seja recomendada, a pressão arterial gravemente reduzida indica falência da reposição inicial já realizada (1.000 mL). Isso significa que não se deve postergar a introdução de vasopressor apenas para completar o volume total sugerido, pois há risco de hipoperfusão contínua. A recomendação atual é iniciar noradrenalina enquanto continua a reposição, conforme resposta clínica.

Resposta: Alternativa A

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