Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar da fisiopatologia da neurotoxicidade medicamentosa na tuberculose: a isoniazida inibe a síntese de piridoxina ativa (vitamina B6), o que reduz a produção de GABA no sistema nervoso central. Com menos GABA, a atividade excitatória fica desinibida e podem surgir crises convulsivas, principalmente em pacientes com risco aumentado (desnutrição, alcoolismo, insuficiência hepática, uso concomitante de medicamentos que consomem B6) ou em situações de superdosagem. Na prática clínica, diante de uma crise tônico-clônica nova em paciente em esquema RIPE, o primeiro passo é pensar em isoniazida como causa potencial, suspender o fármaco e administrar piridoxina endovenosa imediatamente; além disso, investigar outras causas agudas (eletrólitos, glicemia, infecção, TC/EEG quando indicado) e ajustar a terapia antituberculose se preciso. Fique ligado: a prevenção é simples — profilaxia com piridoxina em grupos de risco — e o manejo da crise por INH é uma emergência tratável com piridoxina.

Alternativa A: INCORRETA. Etambutol tem como efeito adverso clássico a neurite óptica (diminuição da acuidade visual e alteração na percepção de cores), além de ocasional toxicidade renal e reações cutâneas. Não é tipicamente associado a crises convulsivas; portanto, suspender etambutol por crise convulsiva isolada não é indicado.

Alternativa B: INCORRETA. Rifampicina provoca hepatotoxicidade, interações medicamentosas potentes (indutor enzimático) e coloração alaranjada das secreções, entre outros efeitos. Crises convulsivas não são um efeito típico direto da rifampicina, então ela não é a medicação a ser suspensa de imediato nesse quadro.

Alternativa C: INCORRETA. Pirazinamida está mais relacionada a hepatotoxicidade e hiperuricemia/gota. Pode causar sintomas sistêmicos, mas não é causa clássica de convulsões generalizadas; por isso, não é o principal fármaco a ser suspenso diante de uma crise tônico-clônica inédita.

Alternativa D: CORRETA. Isoniazida é a droga que tem mecanismo fisiopatológico claro para provocar convulsões: inativação da piridoxina e consequente queda da síntese de GABA. Na suspeita de crise por isoniazida, o correto é suspender o medicamento e administrar piridoxina endovenosa imediatamente (dose conforme protocolo de toxicidade por INH — em overdoses conhecidas, recomenda-se 1 g de piridoxina IV para cada 1 g de INH ingerida; se a dose for desconhecida, administrar até 5 g ou conforme protocolo local). Além disso, trate a crise conforme ALS/ATLS, avalie eletrólitos, função hepática e considere ajuste do esquema antituberculose com equipe de infectologia/pneumologia.

Resposta: Alternativa D