Dica do autor: Em contactantes domiciliares adultos de casos bacilíferos a prioridade é primeiro excluir tuberculose ativa (principalmente pulmonar) e só então avaliar e tratar a infecção latente. O rastreio começa com radiografia de tórax para buscar sinais de doença ativa, porque um contato assintomático pode ter lesões radiológicas. O teste imunológico (TST/PPD ou IGRA) serve para identificar exposição e infecção latente: o IGRA tem a vantagem de não ser afetado pela BCG e por exposições ambientais, enquanto o PPD pode ser influenciado pela vacinação prévia, embora esse efeito tenda a diminuir com os anos. Se a radiografia excluir TB ativa e o teste imunológico for positivo, o tratamento da infecção latente reduz fortemente o risco de progressão para TB ativa; as opções incluem isoniazida em dose profilática ou esquemas mais curtos quando disponíveis. Se o teste inicial for negativo, lembrar da janela imunológica: repetir o teste após 8–10 semanas da última exposição para detectar conversão. Em pessoas sem imunossupressão e sem outros fatores de risco, a conduta é baseada na combinação de imagem e teste imunológico, não apenas na ausência de sintomas.

Alternativa A: INCORRETA. A lógica está invertida: não se inicia quimioprofilaxia baseado em PPD <5 mm. Um PPD <5 mm é considerado negativo na maioria dos adultos imunocompetentes; as indicações para tratamento profilático com isoniazida não se baseiam em um PPD tão baixo. Além disso, não se descreve antes a radiografia de tórax para excluir TB ativa, passo essencial antes de qualquer terapia para infecção latente. O limiar de 5 mm é usado para imunossuprimidos; em individuos imunocompetentes o corte usual é maior, e a presença de risco (como contato domiciliar) orienta a interpretação e condutas complementares.

Alternativa B: CORRETA. Fazer radiografia de tórax e teste imunológico (PPD ou IGRA) é o pulo do gato: primeiro excluir doença ativa pela imagem; se a clínica e a radiografia não sugerirem TB ativa, interpretar o PPD/IGRA. Se positivo, oferecer tratamento para infecção latente, após esclarecimento e avaliação de riscos e contra‑indicações. Essa sequência protege contra iniciar tratamento preventivo em quem já tem TB ativa (o que seria inadequado) e usa o teste imunológico para detectar quem se beneficia do tratamento da infecção latente. Vale lembrar que, com BCG na infância, o IGRA pode ser preferível se disponível, mas o PPD continua válido.

Alternativa C: INCORRETA. Acompanhamento clínico isolado por 6 meses e pedir radiografia apenas se surgirem sintomas é negligenciar a triagem ativa: contatos domiciliares de casos bacilíferos têm risco aumentado e merecem investigação ativa com radiografia e teste imunológico mesmo na ausência de sintomas. Esperar sintomas pode atrasar o diagnóstico de TB ativa e perde a oportunidade de tratar infecção latente e prevenir casos futuros.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar exame de escarro para BAAR não é a primeira medida num contactante assintomático. Exame de escarro é indicado quando há sinais ou sintomas respiratórios sugestivos de TB ativa. No contactante assintomático, o passo inicial é a radiografia de tórax para exclusão de doença ativa e, concomitantemente ou depois, o teste imunológico para detectar infecção latente. Fazer só escarro e, se negativo, manter seguimento, pode deixar passar lesões radiológicas iniciais ou perda da chance de intervenção preventiva.

Resposta: Alternativa B