Dica do autor: Onicomicose por Trichophyton rubrum costuma se manifestar como onicólise e hiperqueratose subungueal — quando mais de metade da lâmina ungueal está comprometida (aqui 80%), o tratamento tópico geralmente não dá conta do recado. O objetivo é erradicar o fungo que está no leito e, às vezes, no leito ungueal e matriz; por isso, para unhas do pododáctilo com acometimento extenso, a terapia sistêmica é a escolha certa. Terbinafina oral é um antifúngico do grupo das alilaminas, fungicida contra dermatófitos como T. rubrum, e tem esquema bem estabelecido para unhas do pé: 250 mg/dia por 12 semanas, com taxas de cura clínica e micológica superiores às dos azóis para dermatófitos. Além disso, a terbinafina tem perfil de interação medicamentosa mais favorável quando comparada aos azóis: inibe preferencialmente a CYP2D6 e raramente provoca interações clinicamente significativas com colchicina e rosuvastatina, ao contrário do itraconazol/fluconazol. Ainda assim, é sensato checar função hepática antes e durante o tratamento e orientar sinais de toxicidade.

Alternativa A: CORRETA. Terbinafina oral é a melhor opção no caso descrito. A paciente tem onicólise e hiperqueratose envolvendo 80% da unha do hálux — sinal amarelo/vermelho para terapia sistêmica. Terbinafina é fungicida contra T. rubrum, eficácia comprovada em unhas do pé com esquema de 250 mg/d por 12 semanas (aproximadamente três meses), e menor risco de interação perigosa com colchicina. De quebra, tem maior taxa de cura micológica para dermatófitos do que os azóis em unhas de pododáctilo. Fique ligado: avaliar função hepática antes e durante o tratamento e orientar sobre eventos adversos (principalmente gastrointestinais, alterações de ALT/AST e reações cutâneas raras).

Alternativa B: INCORRETA. Fluconazol oral tem atividade contra alguns dermatófitos, mas é menos eficaz do que terbinafina para onicomicose por T. rubrum e costuma exigir cursos mais longos (por exemplo, doses semanais por vários meses). Além disso, fluconazol interage com vários medicamentos via CYP, podendo aumentar o risco de toxicidade da colchicina; não é a melhor escolha quando se quer resposta rápida em três meses e minimizar interações.

Alternativa C: INCORRETA. Itraconazol oral tem boa atividade contra dermatófitos e é uma alternativa válida (esquema contínuo ou em pulsos), mas tem maior potencial de interações farmacológicas (inibidor potente de CYP3A4) — o que pode aumentar níveis de colchicina e levar a eventos adversos graves. Além disso, para eliminar T. rubrum em unha do pé muito acometida, a terbinafina costuma apresentar resultados superiores e é preferida quando se busca eficácia em três meses com menor risco de interação.

Alternativa D: INCORRETA. Amorolfina em esmalte é eficaz para onicomicoses superficiais ou quando o acometimento é restrito (<50% da lâmina), e exige meses de aplicação tópica. No caso de 80% de envolvimento do hálux, a penetrância do produto é insuficiente, e a chance de cura é baixa. É uma opção quando se quer evitar terapia sistêmica em casos leves, mas aqui não resolve o problema.

Resposta: Alternativa A