Dica do autor: No trauma toracoabdominal fechado, a tomografia com contraste é a ferramenta-chave para decidir entre manejo não operatório, embolização ou cirurgia. O pulo do gato é reconhecer o extravasamento ativo de contraste (blush) e/ou grande hemoperitônio: são sinais indiretos de lesão vascular arterial ou de avulsão que dificilmente se resolvem só com observação. Quando há blush significativo, perda volumosa de sangue ou suspeita de lesão vascular maciça, a conduta definitiva é controlar a fonte do sangramento — e isso, na maior parte das vezes, passa pela laparotomia exploradora para controle hemorrágico, revisão e reparo das estruturas lesionadas. A arteriografia com embolização é uma excelente alternativa em centros com experiência quando o paciente está estável hemodinamicamente e a lesão é passível de acesso endovascular; já a drenagem torácica e a toracotomia têm indicações restritas ao hemotórax/pneumotórax significativo ou ao paciente com instabilidade torácica/trauma penetrante com parada. Em resumo: reconhecer o padrão tomográfico que define risco iminente de sangramento e não ficar martelando só com condutas minimamente invasivas quando a resposta hemodinâmica ou a imagem apontam para intervenção cirúrgica urgente.

Alternativa A: CORRETA. A imagem demonstra extravasamento ativo de contraste intraperitoneal associado a hemoperitônio à direita, compatível com lesão hepática/vascular ativa. Nessa situação o tratamento definitivo é o controle cirúrgico do sangramento — laparotomia exploradora com controle hemorrágico (compressão, sutura, hepatorrafia, packing, ou até hepatectomia parcial conforme necessidade). Mesmo com sinais vitais aceitáveis, um blush volumoso e grande coleção hemática impõem intervenção imediata, porque o risco de deterioração é alto e a cirurgia permite identificação e controle rápido da fonte.

Alternativa B: INCORRETA. A arteriografia com embolização é uma opção válida para sangramentos de órgãos sólidos quando o paciente está hemodinamicamente estável e o sangramento é focal e passível de controle endovascular. No entanto, quando a TC evidencia extravasamento ativo volumoso ou lesão vascular extensa/avulsiva, ou quando há risco de outras lesões abdominais associadas, a embolização pode ser insuficiente. Além disso, depender somente da arteriografia em um cenário de grande hemoperitônio pode atrasar o controle hemorrágico definitivo.

Alternativa C: INCORRETA. Drenagem torácica (pleurostomia) é indicada para hemotórax ou pneumotórax significativo. Neste caso os achados preocupantes estão no abdome (extravasamento e hemoperitônio) e não há indicação de toracostomia como medida capaz de controlar o problema principal. Colocar dreno torácico não resolve uma lesão hepática ou esplênica com sangramento intraperitoneal.

Alternativa D: INCORRETA. Toracotomia é uma medida extrema indicada em traumas torácicos penetrantes com instabilidade grave ou em pacientes em parada torácica/trauma com sinais de vida que exijam acesso imediato ao mediastino ou hemostasia torácica. No caso apresentado, a principal lesão demonstrada pela imagem é intra-abdominal; portanto a toracotomia não é a conduta apropriada.

Resposta: Alternativa A