Dica do autor: Em síndromes coronarianas agudas com menos de 12 horas de dor torácica, o objetivo é reperfundir o miocárdio o mais rápido possível. A estratégia de escolha é a intervenção coronariana percutânea primária (angioplastia) quando disponível em tempo hábil, porque reduz mortalidade, reinfarto e AVC em comparação com trombólise. A presença de um episódio isquêmico cerebral recente (como um AVE isquêmico há 1 mês) é uma contraindicação absoluta à terapia fibrinolítica por aumentar muito o risco de hemorragia intracraniana. Além disso, sinais clínicos que sugerem dissecção aguda da aorta (dor em facas irradiando para costas, assimetrias de pulso ou pressão, sopro de insuficiência aórtica aguda, instabilidade hemodinâmica) não estão presentes aqui; portanto, não há justificativa imediata para priorizar investigação de dissecção em detrimento da reperfusão coronariana quando o ECG é compatível com infarto agudo com supradesnível de ST. O pulo do gato é: paciente com dor torácica aguda, ECG com padrão isquêmico e tempo curto desde o início dos sintomas — priorize angioplastia coronariana primária; trombólise é proibida quando houve AVC isquêmico recente.

Alternativa A: CORRETA. A angioplastia coronariana transluminal percutânea (ICP) primária é a conduta de escolha para reperfusão em infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST quando disponível em tempo adequado. Neste paciente, os sintomas têm início há apenas uma hora, o que o coloca claramente na janela para reperfusão primária; além disso, o antecedente de acidente vascular cerebral isquêmico há 1 mês contraindica a terapia fibrinolítica, reforçando a necessidade de ICP como estratégia segura e eficaz.

Alternativa B: INCORRETA. A trombólise com alteplase seria uma opção apenas quando a ICP não puder ser realizada em tempo adequado. Porém, um AVE isquêmico recente (nos últimos 3 meses) é contraindicação absoluta à trombólise por risco elevado de hemorragia intracraniana. Portanto, administrar alteplase aqui seria claramente perigoso e não indicado.

Alternativa C: INCORRETA. A ideia de usar estreptoquinase por suposto menor risco não procede — estreptoquinase não diminui o risco de hemorragia intracraniana e não contorna a contraindicação imposta por um AVC recente; além disso, estreptoquinase é menos usada atualmente por ser não fibrina‑específica e mais associada a reações imunológicas. Ou seja, também está formalmente contraindicada neste paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Investigar dissecção de aorta faria sentido se houvesse sinais sugestivos (dor em facada irradiando para as costas, diferença significativa de pressão entre membros, sopro de insuficiência aórtica, ou instabilidade). No enunciado faltam esses achados e o ECG mostra alterações isquêmicas que justificam a busca imediata por reperfusão coronariana. Além disso, a dissecção pode até provocar alterações no ECG, mas, no contexto apresentado (início recente de dor torácica com ECG compatível e história de AVE recente), o foco é reperfundir por ICP e só avaliar dissecção se houver sinais clínicos que a sustentem.

Resposta: Alternativa A