Dica do autor: A questão aborda um quadro altamente sugestivo de tuberculose pulmonar, especialmente em paciente vivendo com HIV. A associação de tosse crônica, perda de peso, sudorese noturna e imagem radiográfica com infiltrado apical cavitado é bastante típica de tuberculose pulmonar pós-primária, também chamada de reativação tuberculosa.

A tuberculose é causada pelo Mycobacterium tuberculosis e tem transmissão respiratória, por aerossóis eliminados por pessoas com doença pulmonar ou laríngea ativa. Em indivíduos imunocompetentes, a forma pós-primária costuma acometer preferencialmente os lobos superiores, sobretudo regiões apicais e posteriores, pela maior tensão de oxigênio nesses locais. Por isso, em provas, a descrição de lesão apical cavitada deve imediatamente levantar a hipótese de tuberculose.

Os principais achados clínicos da tuberculose pulmonar incluem:

• Tosse persistente, geralmente por mais de 3 semanas, podendo ser seca ou produtiva;
• Febre vespertina ou prolongada;
• Sudorese noturna;
• Perda de peso e anorexia;
• Astenia e mal-estar;
• Hemoptise em alguns casos, especialmente quando há cavitação.

Em pacientes com HIV, a apresentação da tuberculose pode variar conforme o grau de imunossupressão. Quando a contagem de CD4 está relativamente preservada, o padrão pode ser semelhante ao da reativação clássica, com infiltrados em lobos superiores e cavitações. Já em imunossupressão mais avançada, podem surgir apresentações menos típicas, como infiltrado difuso, adenomegalias intratorácicas, padrão miliar, radiografia normal ou maior frequência de formas extrapulmonares.

Do ponto de vista diagnóstico, a investigação deve incluir exame de escarro com teste rápido molecular para tuberculose, baciloscopia, cultura para micobactéria e teste de sensibilidade quando indicado. Além disso, todo paciente com suspeita de tuberculose deve ser avaliado quanto a coinfecções, gravidade clínica e necessidade de isolamento respiratório. Portanto, diante de paciente HIV positivo com sintomas constitucionais, tosse crônica e infiltrado apical cavitado, o diagnóstico mais provável é tuberculose pulmonar.

Alternativa A: INCORRETA. A pneumonia por Pneumocystis jirovecii é uma infecção oportunista importante em pacientes com HIV avançado, especialmente com CD4 baixo, e costuma cursar com dispneia progressiva, tosse seca, febre e hipoxemia. A radiografia tipicamente mostra infiltrado intersticial bilateral difuso, não um infiltrado apical cavitado. Por isso, não é a hipótese mais provável neste caso.

Alternativa B: CORRETA. A tuberculose pulmonar é o diagnóstico mais provável, pois o paciente apresenta sintomas clássicos, como perda de peso, sudorese noturna e tosse crônica, associados a radiografia com infiltrado apical cavitado. Esse padrão é bastante sugestivo de tuberculose pós-primária, e a coinfecção pelo HIV aumenta ainda mais a relevância desse diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. A sarcoidose pulmonar pode causar tosse, dispneia e sintomas sistêmicos, mas a radiografia costuma mostrar adenopatia hilar bilateral e infiltrados intersticiais, não uma cavitação apical típica. Além disso, o conjunto de sudorese noturna, perda de peso, tosse crônica e cavitação em paciente com HIV favorece muito mais tuberculose.

Alternativa D: INCORRETA. A histoplasmose disseminada pode ocorrer em pacientes com HIV avançado e pode causar febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e sintomas respiratórios. Entretanto, o padrão de infiltrado apical cavitado com tosse crônica e sintomas constitucionais é mais característico de tuberculose pulmonar. A histoplasmose disseminada entra no diagnóstico diferencial de doenças oportunistas, mas não é a principal hipótese diante dessa radiografia.

Resposta: Alternativa B