Dica do autor: Trauma abdominal penetrante por arma branca com instabilidade hemodinâmica persistente é indicação de laparotomia exploradora imediata. O paciente apresenta ferimento em hipocôndrio esquerdo, está taquicárdico, com pressão arterial de 90 x 60 mmHg, FAST com líquido livre e, principalmente, mantém instabilidade após reposição inicial com cristaloide. Esse conjunto sugere sangramento intra-abdominal ou lesão visceral significativa até prova em contrário.

No trauma penetrante abdominal, a conduta depende muito da estabilidade hemodinâmica e dos sinais clínicos. Em pacientes estáveis, sem peritonite e sem evisceração, pode haver investigação complementar com tomografia, exame seriado ou laparoscopia em cenários selecionados. Porém, quando há instabilidade, a prioridade deixa de ser definir com precisão o órgão acometido por imagem e passa a ser controlar rapidamente a hemorragia e a contaminação abdominal.

Os principais achados que indicam abordagem cirúrgica imediata são:

• Instabilidade hemodinâmica, especialmente persistente após ressuscitação inicial;
• FAST positivo com líquido livre no contexto de trauma;
• Sinais de peritonite;
• Evisceração;
• Hemorragia digestiva ou exteriorização de conteúdo entérico;
• Ferimentos penetrantes com suspeita de lesão intra-abdominal relevante.

O hipocôndrio esquerdo abriga estruturas como baço, estômago, cólon esquerdo, diafragma e cauda do pâncreas. Portanto, um ferimento nessa região pode causar tanto hemorragia quanto lesão de víscera oca. A laparotomia exploradora permite avaliar a cavidade, controlar sangramentos, identificar lesões gastrointestinais, tratar contaminação e realizar controle de danos se necessário.

A tomografia de abdome com contraste é reservada para pacientes hemodinamicamente estáveis. Já a observação clínica isolada não é segura quando há hipotensão persistente e líquido livre. Portanto, neste caso, a conduta cirúrgica mais adequada é laparotomia exploradora imediata para controle de hemorragia e avaliação de lesões viscerais.

Alternativa A: INCORRETA. Observação clínica e repetição da ultrassonografia após seis horas é inadequada em paciente com instabilidade hemodinâmica persistente após reposição inicial. A presença de líquido livre no FAST, ainda que em pequena quantidade, ganha grande importância quando associada a hipotensão e taquicardia em trauma penetrante.

Alternativa B: INCORRETA. Tomografia de abdome com contraste é útil em pacientes estáveis, pois ajuda a definir trajetória, lesões de órgãos sólidos e possíveis lesões associadas. Porém, este paciente mantém instabilidade hemodinâmica após cristaloide, e levá-lo à tomografia pode atrasar o controle cirúrgico do sangramento.

Alternativa C: CORRETA. Laparotomia exploradora imediata para controle de hemorragia e avaliação de lesões viscerais é a conduta indicada. O paciente tem trauma abdominal penetrante, taquicardia, hipotensão persistente e líquido livre ao FAST, configurando suspeita de lesão intra-abdominal com necessidade de abordagem cirúrgica urgente.

Alternativa D: INCORRETA. Punção diagnóstica de líquido peritoneal perdeu espaço diante do FAST e da tomografia em pacientes estáveis, além de não ser necessária quando já há líquido livre ao ultrassom e instabilidade clínica. Nesse cenário, a prioridade não é confirmar novamente o sangramento, mas sim tratar a causa com laparotomia.

Resposta: Alternativa C