Dica do autor: Colestase intra-hepática da gestação é uma condição típica do final da gravidez, caracterizada por prurido generalizado, geralmente mais intenso em palmas e plantas, associado ao aumento dos ácidos biliares séricos e, muitas vezes, elevação discreta de transaminases. O ponto central é que, apesar de a mãe geralmente apresentar sintomas como prurido sem lesões cutâneas primárias, o maior risco é fetal, incluindo sofrimento fetal, prematuridade e óbito intrauterino, especialmente quando os ácidos biliares estão muito elevados.

O diagnóstico deve ser lembrado quando há:

• Prurido no terceiro trimestre, frequentemente sem exantema primário;
• Aumento de ácidos biliares séricos, principal marcador diagnóstico;
• Elevação discreta ou moderada de enzimas hepáticas;
• Ausência de outra causa evidente de colestase, como hepatites virais, litíase biliar ou doença hepática prévia;
• Melhora após o parto, com normalização progressiva dos exames.

O tratamento sintomático mais utilizado é o ácido ursodesoxicólico, que pode reduzir prurido e melhorar parâmetros laboratoriais, embora a conduta obstétrica continue sendo guiada pelo risco fetal e pela idade gestacional. A colestiramina pode aliviar prurido em alguns casos, mas não é a principal estratégia e não substitui o planejamento do parto.

Como a paciente está com 38 semanas, já está em idade gestacional adequada para interrupção. Em gestantes com colestase intra-hepática, recomenda-se programar o parto no termo precoce, frequentemente entre 37 e 38 semanas, conforme níveis de ácidos biliares, sintomas, exames e protocolo local. Portanto, diante de gestante de 38 semanas com prurido, ácidos biliares elevados e enzimas hepáticas discretamente alteradas, a conduta recomendada é interrupção eletiva da gestação entre 37 e 38 semanas.

Alternativa A: INCORRETA. Conduta expectante até 41 semanas é inadequada, pois a colestase intra-hepática da gestação está associada a risco fetal, especialmente no fim da gestação. Aguardar até 41 semanas aumenta exposição fetal desnecessária em uma condição na qual se costuma programar interrupção no termo precoce.

Alternativa B: INCORRETA. Apenas uso de colestiramina até o parto espontâneo não é a melhor conduta. A colestiramina pode ter papel limitado no alívio do prurido, mas não resolve o risco fetal associado à elevação dos ácidos biliares. Além disso, a medicação mais usada para sintomas e melhora laboratorial é o ácido ursodesoxicólico, e a conduta obstétrica deve considerar interrupção no momento adequado.

Alternativa C: INCORRETA. Aguardar parto espontâneo sem intervenção não é recomendado em gestante de 38 semanas com colestase intra-hepática. Como já há maturidade fetal suficiente e existe risco de complicações fetais, a conduta mais segura é programar interrupção, em vez de simples observação.

Alternativa D: CORRETA. Indicar interrupção eletiva entre 37-38 semanas é a conduta recomendada. A paciente tem quadro compatível com colestase intra-hepática da gestação e já está com 38 semanas, idade gestacional em que o risco de manter a gestação tende a superar o benefício da espera.

Resposta: Alternativa D