Dica do autor: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda assimétrica — geralmente do septo interventricular — e obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo provocada pelo movimento sistólico anterior (SAM) da valva mitral. O pulo do gato é entender que essa obstrução não é fixa: varia com pré-carga, pós-carga e contratilidade. Clinicamente, causa dispneia de esforço, síncope ao exercício (por diminuição do débito ou arritmias ventriculares) e dor torácica. Ao exame, costuma haver sopro mesossistólico em borda esternal esquerda que aumenta quando a pré-carga diminui ou a contratilidade sobe (Valsalva, ficar em pé) e diminui quando a pré-carga ou a pós-carga aumentam (agachar/squatting, segurar mão/handgrip em parte). É comum encontrar S4 (hipertrofia e rigidez ventricular) e às vezes pulso bifásico ou incisões de pulso características. Em resumo: sopro mesossistólico à esquerda + síncope de esforço + S4 + variação com manobra = forte indício de CMH. Fique ligado que estenoses fixas (valvar ou subvalvar fixa) não têm essa grande variação dinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. Tetralogia de Fallot é uma cardiopatia congênita cianótica (com comunicação interventricular, obstrução do trato de saída do ventrículo direito, hipertrofia do VD e aorta cavalgante) que se apresenta na infância com cianose, fenômenos de hipoxemia e sopro em foco pulmonar/déficit do ramo de saída direito. Não é a apresentação típica de um adulto de 45 anos com S4 e síncope de esforço relacionada à obstrução dinâmica do VE.

Alternativa B: INCORRETA. Estenose subaórtica tipo fixo (obstrução fixa subvalvar) provoca um sopro sistólico e sinais hemodinâmicos que não variam significativamente com manobras que alteram pré-carga/contratilidade; o sopro costuma ser constante e a síncope/exertionalidade ocorre por redução crônica do débito, mas a presença de S4 e a típica mudança do sopro com agachar/levantar (manobra dinâmica) não se encaixam com uma obstrução fixa.

Alternativa C: CORRETA. Todos os achados batem: pacientes com CMH têm dispneia e síncope ao esforço por obstrução dinâmica e arritmias; o sopro mesossistólico em borda esternal esquerda é clássico (SAM da valva mitral), há S4 por ventrículo hipertrofiado e a intensidade do sopro varia com manobras — diminui ao agachar/squatting (aumento de pré-carga/post-carga) e aumenta com manobras que reduzem pré-carga (em pé, Valsalva). No fim das contas, a combinação clínica e a reatividade do sopro apontam para cardiomiopatia hipertrófica.

Alternativa D: INCORRETA. Prolapso da valva mitral dá click mesossistólico seguido de sopro holossistólico tardio, frequentemente com variação com manobras (o click aproxima-se do início da sístole ao ficar de pé). Porém, o padrão típico inclui o estalido (click) e murmurização tardia, não a tríade de S4 + síncope de esforço + sopro mesossistólico à esquerda por obstrução dinâmica, logo não é a melhor explicação para este caso.

Alternativa E: INCORRETA. Estenose aórtica produz sopro sistólico e pode gerar síncope e angina, mas é tipicamente uma lesão fixa (valvar degenerativa ou calcificada em adultos) cujo sopro tende a não ter as mesmas oscilações com manobras dinâmicas vistas na CMH; além disso, espera-se irradiação para carótidas e características típicas de estenose valvar, não o padrão de S4 associado à hipertrofia assimétrica com SAM.

Resposta: Alternativa C