Dica do autor: Na prática clínica o que nos salva é reconhecer o padrão: sopro sistólico à borda esternal esquerda que fica mais intenso quando o paciente reduz o retorno venoso (Valsalva, sentar ou levantar) é a cara da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. O mecanismo é simples e elegante: qualquer manobra que diminui o volume diastólico do VE aproxima as paredes do septo, aumenta o gradiente no trato de saída e, portanto, intensifica o sopro gerado pela obstrução dinâmica. Clinicamente, jovens com síncope, sopro que aumenta com Valsalva e sinais de hipertrofia ventricular no ECG - aí o pulo do gato é pensar em cardiomiopatia hipertrófica, que pode cursar com arritmias e morte súbita. Diferencie isso de sopros valvares por localização, irradiação, caráter (holossistólico vs mesosistólico com clique) e resposta às manobras: cada sopro tem seu comportamento típico diante de alterações do retorno venoso e da resistência vascular.

Alternativa A: CORRETA. Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva casa com todos os achados: jovem com síncope (por arritmia ou obstrução dinâmica), sopro sistólico mais audível na borda esternal esquerda que aumenta com Valsalva/ao ficar de pé (redução do volume ventricular aumenta a obstrução do trato de saída), e ECG com critérios de hipertrofia ventricular esquerda. É o diagnóstico mais provável e o que explica o quadro hemodinâmico e eletrocardiográfico.

Alternativa B: INCORRETA. Regurgitação mitral reumática costuma gerar sopro holossistólico, de timbre manso, mais audível no ápice e que irradia para axila. Não é tipicamente mais intenso com Valsalva; a manobra que reduz pré-carga não aumentaria a intensidade desse sopro da forma descrita. Além disso, a história de febre reumática, sinais valvares crônicos ou achados ecocardiográficos valvulares seriam esperados.

Alternativa C: INCORRETA. Sopros inocentes são comuns em adolescentes, geralmente suaves, posicionais e sem repercussão clínica (sem síncope nem alterações eletrocardiográficas significativas). Eles tendem a diminuir com manobras que reduzem fluxo turbulento e não vêm acompanhados de critérios de hipertrofia no ECG, tampouco explicam episódios repetidos de síncope.

Alternativa D: INCORRETA. Prolapso de válvula mitral dá clique meso‑sistólico seguido de sopro sistólico tardio, melhor ouvido no ápice, que de fato pode se intensificar ao reduzir o volume ventricular (ou seja, com Valsalva/ficar em pé). Esse detalhe às vezes confunde, mas o local do ponto máximo (ápice), o caráter late‑systolic com click e a ausência de hipertrofia ventricular no ECG na maioria dos casos ajudam a diferenciar do quadro atual.

Alternativa E: INCORRETA. Estenose aórtica por válvula bicúspide pode aparecer em idades mais jovens e cursa com sopro ejetivo sistólico, porém tipicamente mais audível no foco aórtico (2º EIC direito), com irradiação para carótidas, e não costuma aumentar com Valsalva/ficar de pé (essas manobras geralmente diminuem a intensidade do sopro valvar ou não o acentuam como na HCM). Sincope pode ocorrer em estenose grave, mas os demais elementos do exame e do ECG favorecem hipertrofia por miocardiopatia hipertrófica.

Resposta: Alternativa A