Dica do autor: No dengue grave, o problema central é a perda súbita de plasma para o espaço extravascular por aumento da permeabilidade capilar. O quadro que mais nos preocupa é o choque hipovolêmico por extravasamento — bate com sinais como aumento do hematócrito (hemoconcentração), hipotensão progressiva, oligúria e extremidades frias. O objetivo imediato do manejo é restaurar o volume intravascular e a perfusão tecidual com reposição volêmica rápida e monitorada. O pulo do gato é saber que, frente a sinais de choque por extravasamento, o passo inicial é sempre um bolus de cristaloide isotônico (soro fisiológico ou Ringer) de 20 ml/kg em tempo curto (15–30 minutos), reavaliando frequentemente. Se houver resposta clínica e melhora hemodinâmica, segue-se infusão de manutenção e monitorização rigorosa; se a resposta for parcial, repete-se o bolus até duas vezes ou considera-se colóide quando há repercussão hemodinâmica persistente apesar de cristaloide adequado. Transfusão de hemácias só é indicada se houver sangramento com perda sanguínea significativa ou anemia severa; vasopressores (noradrenalina) entram em cena quando mesmo após reposição volêmica adequada o paciente permanece com hipotensão refratária — nunca como primeira medida substituindo bolus adequado. Fique ligado na avaliação do hematócrito: aumento sugere extravasamento; queda brusca pode indicar sangramento.

Alternativa A: CORRETA. Repetir um bolus de cristaloide 0,9% 20 ml/kg em 20 minutos é a conduta imediata correta neste contexto. O paciente tem sinais de choque por extravasamento (PA sistólica baixa, extremidades frias, oligúria) e hemoconcentração (hematócrito subiu de 44% para 48%), o que confirma perda de plasma e necessidade de reposição volêmica rápida. A reavaliação após 30 minutos mostrou resposta insuficiente (PA apenas 90/60, extremidades ainda frias, diurese baixa), então o correto é repetir o bolus de cristaloide até duas vezes antes de mudar de estratégia. Esse é o passo inicial e potencialmente resolutivo para restabelecer perfusão.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar imediatamente colóide (albumina 20%) não é a primeira escolha. Colóides podem ser considerados quando o paciente não responde aos bolus de cristaloide adequados ou quando há necessidade de expansão volêmica rápida e sustentada após falha com cristaloides, mas não devem substituir o repetição imediata do bolus de cristaloide. Além disso, albumina 20% em 10–20 ml/kg não é padrão inicial em todos os serviços e tem indicação mais restrita; usar colóide logo de primeira pode expor a riscos e não altera o passo inicial correto, que é cristalóide.

Alternativa C: INCORRETA. Transfundir concentrado de hemácias imediatamente (10 ml/kg) está fora de lugar aqui. Hemotransfusão é indicada quando há sangramento volumoso com queda do hematócrito/hemoglobina ou choque hemorrágico, ou anemia grave que compromete a oxigenação. Neste caso, o hematócrito está aumentado (48%), o que indica hemoconcentração por extravasamento, não perda sanguínea. Transfundir hemácias poderia até mascarar o quadro e piorar sobrecarga circulatória quando ocorrer reabsorção do extravasado.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar noradrenalina imediatamente e reduzir a infusão de cristaloide para 1 ml/kg/h é incorreto. Vasopressores são auxiliares em choque refratário após reposição volêmica adequada — não substituem bolus iniciais. Diminuir a velocidade de reposição para 1 ml/kg/h diante de choque é contraproducente; o paciente precisa de expansão rápida e monitorizada, não de manutenção lenta. Só se inicia vasopressor se, mesmo após bolus(s) e avaliação adequada, persistir hipotensão com sinais de hipoperfusão.

Resposta: Alternativa A