Dica do autor: A síndrome de Mirizzi é uma complicação rara, mas bem definida, da doença calculosa da vesícula biliar. Ocorre quando um cálculo impactado no infundíbulo da vesícula biliar ou no ducto cístico causa compressão extrínseca do ducto hepático comum (ducto biliar principal), levando a obstrução biliar com icterícia, colestase e, muitas vezes, sem sinais sistêmicos de infecção. Essa síndrome deve sempre ser considerada diante de um paciente com colelitíase, icterícia, enzimas hepáticas elevadas em padrão colestático, dilatação do colédoco e ausência de febre ou leucocitose.

• Clínica típica da síndrome de Mirizzi:
  O quadro clínico costuma envolver dor no hipocôndrio direito, associada à icterícia progressiva, sem febre, e sem achados infecciosos evidentes, o que ajuda a diferenciá-la de colecistite aguda clássica.
  Os sintomas aparecem devido à obstrução biliar causada não pela inflamação, mas sim pela compressão extrínseca do ducto hepático por um cálculo de grandes dimensões preso na junção entre o infundíbulo e o ducto cístico.

• Achados laboratoriais e de imagem compatíveis:
  Os exames laboratoriais geralmente mostram elevações de bilirrubina direta e aumento de transaminases e fosfatase alcalina, com padrão colestático, como descrito na questão. O ultrassom pode revelar:
  • Cálculo impactado no infundíbulo da vesícula.
  • Dilatação do ducto biliar principal (nesse caso, 1,2 cm).
  • Espessamento da parede vesicular leve a moderado.
  O hemograma tende a ser normal na ausência de infecção secundária.

• Classificação e importância do diagnóstico:
  A síndrome de Mirizzi é classificada em tipos (I a IV), de acordo com o grau de erosão do cálculo sobre o ducto biliar. A identificação precoce é crucial, pois a abordagem cirúrgica é diferente da colecistectomia convencional, e uma dissecção inadvertida pode causar lesão do ducto hepático comum.

Dessa forma, diante de um paciente com icterícia colestática, cálculo impactado no infundíbulo, vesícula espessada e dilatação do colédoco, a principal hipótese deve ser a síndrome de Mirizzi, e não colecistite aguda simples.

Alternativa A: INCORRETA. A colecistite aguda envolve obstrução do ducto cístico, mas com quadro inflamatório sistêmico evidente, com febre, leucocitose, dor intensa, sinal de Murphy positivo. Neste caso, a ausência de febre, o tempo de evolução e a icterícia sem sinais de sepse tornam essa alternativa inadequada.

Alternativa B: CORRETA. A descrição do caso é clássica para a síndrome de Mirizzi: paciente com icterícia colestática, cálculo de grande volume no infundíbulo, dilatação do colédoco, enzimas hepáticas elevadas e ausência de sinais infecciosos. Essa síndrome é causada pela compressão extrínseca do ducto hepático comum por um cálculo impactado junto ao ducto cístico, exatamente como ilustrado no caso.

Alternativa C: INCORRETA. A hepatite viral aguda poderia cursar com icterícia e elevação de transaminases, mas não explicaria o achado de cálculo impactado nem a dilatação do colédoco. Além disso, hepatites virais costumam cursar com elevação acentuada de ALT/AST (geralmente > 1000 U/L), o que não está presente aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A hepatite alcoólica aguda tem um padrão clínico e laboratorial diferente: costuma ocorrer em pacientes com história crônica de etilismo, AST/ALT geralmente < 300 U/L, com relação AST:ALT > 2, presença de leucocitose, e sem dilatação de vias biliares. O achado de cálculo impactado e icterícia obstrutiva não é compatível com esse diagnóstico.

Resposta: Alternativa B