Dica do autor: Quando a gente encara uma amostra de líquido pleural, o pulo do gato é classificar exsudato vs transudato e depois olhar o tipo celular e marcadores específicos. Aqui temos um exsudato (proteína pleural/serum >0,5 e razão LDH pleural/serum elevada), predominância linfocitária e ADA aumentada. Exsudatos linfocitários com ADA alta costumam apontar para tuberculose pleural em contextos epidemiológicos onde a TB é prevalente; o mecanismo envolve reação imune mononuclear intensa ao bacilo, com ativação linfocitária e aumento da ADA pelas células T. Já derrames parapneumônicos bacterianos típicos são, via de regra, neutrofílicos, com pH e glicose baixos quando complicados (empiema) e LDH muito alto. Derrames secundários a hepatopatia (hidrotórax hepático) ou insuficiência renal tendem a ser transudativos — proteínas baixas, ADA normal — e geralmente têm quadro clínico que sugere a doença sistêmica. Ou seja: um derrame exsudativo, linfocitário e com ADA de 60 U/L bate com tuberculose pleural.

Alternativa A: INCORRETA. Derrame parapneumônico por bactéria típica costuma apresentar predomínio neutrofílico, pH pleural baixo (<7,2) e glicose reduzida (<60 mg/dl) quando complicado; LDH pleural costuma estar muito elevado. No caso apresentado há linfocitose franca, glicose preservada (75 mg/dl) e pH praticamente normal (7,35), características contra um parapneumônico típico. ADA pode elevar em empyema, mas o padrão celular e as outras características não coadunam.

Alternativa B: INCORRETA. Derrames relacionados à hepatopatia (hidrotórax hepático) são, em geral, transudativos — ou seja, baixa proteína pleural e razão pleural/serum de proteínas <0,5 — e não costumam apresentar linfocitose marcada nem ADA elevada. Além disso, o contexto clínico costuma indicar doença hepática avançada com ascite e sinais de hipertensão portal, o que não aparece aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Derrame associado à insuficiência renal crônica pode ser tanto transudato quanto, menos frequentemente, exsudato, mas tipicamente não vem com ADA elevada e linfocitose tão pronunciada. Uremia pode causar pleurisia, porém o padrão laboratorial apresentado (exsudato linfocitário com ADA 60 U/L) é muito mais sugestivo de processo tuberculoso do que de insuficiência renal isolada.

Alternativa D: CORRETA. O conjunto de achados — exsudato (proteína pleural elevada em relação ao sérico e LDH compatível), predomínio linfocitário (~90%), pH e glicose preservados e ADA aumentada (60 U/L) — é clássica pela tuberculose pleural. ADA elevada em líquido pleural tem boa sensibilidade e especificidade para tuberculose em locais com prevalência relevante; a ausência de células mesoteliais não elimina o diagnóstico. Portanto, tuberculoso é a opção que melhor explica o perfil laboratorial.

Resposta: Alternativa D