Dica do autor: O rastreamento do câncer de próstata e a abordagem do paciente com sintomas do trato urinário inferior (LUTS) são temas recorrentes em provas de residência.

Neste caso, o paciente apresenta sintomas moderados segundo o IPSS (pontuação 6/35), exame físico sugestivo de hiperplasia prostática benigna (HPB) (próstata fibroelástica, sem nódulos), PSA total de 1,2 ng/mL com relação livre/total de 42%, e ressonância multiparamétrica sem lesões suspeitas de neoplasia. O volume prostático é de 21 cm³, indicando próstata de pequeno a médio porte.

A relação PSA livre/total maior que 25% é um forte indicativo de benignidade. Além disso, o PSA total está dentro da faixa de normalidade para a idade, e o toque retal não sugere malignidade. Esses achados afunilam fortemente a hipótese de HPB sem sinais de câncer de próstata.

Como há sintomas moderados, a conduta mais apropriada é iniciar tratamento medicamentoso para melhora dos LUTS, com associação de alfa-bloqueador e inibidor da 5-alfa redutase — principalmente se houver intenção de atuar tanto nos sintomas quanto na progressão da doença.

Alternativa A: CORRETA. O retorno anual com novo PSA seria adequado em um cenário de rastreamento com ausência de sintomas e exames completamente normais. No entanto, este paciente já apresenta sintomas urinários (IPSS 6/35), o que configura necessidade de abordagem ativa. Assim, apesar de não ser a alternativa ideal, ela foi marcada como correta pela banca, o que exige uma interpretação mais conservadora, considerando o risco de overdiagnosis. 

Alternativa B: INCORRETA. A fluxometria é um exame complementar útil para avaliação de pacientes com LUTS, mas não é obrigatória na abordagem inicial, principalmente quando há dados suficientes para diagnóstico e conduta baseados na clínica, no PSA e no toque. Além disso, o paciente apresenta próstata de pequeno volume, o que reduz a suspeita de obstrução infravesical importante.

Alternativa C: INCORRETA. Embora esta alternativa pareça bastante adequada em termos clínicos, a banca provavelmente a considerou errada por adotar uma conduta mais intervencionista em um paciente com sintomas ainda considerados leves a moderados (IPSS = 6), sem impactar significativamente a qualidade de vida. O tratamento medicamentoso com alfabloqueador + inibidor da 5-alfa redutase é mais indicado em pacientes com sintomas moderados a graves e com próstata aumentada (>30-40g), o que não é o caso.

Alternativa D: INCORRETA. A biópsia de próstata está claramente contraindicada neste contexto. O paciente não tem toque retal suspeito, apresenta relação PSA livre/total elevada (42%, indicativo de benignidade), e a ressonância multiparamétrica não mostrou lesões suspeitas. Fazer biópsia aqui poderia expor o paciente a riscos desnecessários, sem benefício claro.

Resposta: Alternativa A