Dica do autor: Hematúria macroscópica indolor é um sinal vermelho na prática urológica. O pulo do gato é lembrar que, quando o sangue na urina aparece sem dor e sem sinais infecciosos, a origem mais preocupante é o trato urinário inferior — especialmente bexiga — e não o rim glomerular. O tabagismo é o principal fator de risco para carcinoma urotelial de bexiga, e a investigação deve ser dirigida para excluir neoplasia. O fluxo diagnóstico inclui anamnese detalhada, exame de urina (EAS com pesquisa de eritroblastos e sedimento), urocultura para excluir infecção e avaliação por imagem e endoscópica. Atualmente, a cistoscopia é o exame de referência para detectar lesões vesicais e é indicada em pacientes adultos com hematúria macroscópica indolor, especialmente quando há fatores de risco como tabagismo ou idade acima da casa dos 35–40 anos. A ultrassonografia renal/VU tem papel complementar (boa sensibilidade para alterações renais maiores e cálculos) mas não substitui a cistoscopia para avaliação de tumor vesical; a tomografia contrastada (urografia por TC) é o método de imagem preferencial quando se busca lesões do trato superior. Já a hematúria de origem glomerular costuma vir acompanhada de eritrócitos dismórficos, cilindros hemáticos, proteinúria e sinais/sintomas sistêmicos (edema, hipertensão), o que não ocorre neste quadro típico de origem urológica.

Alternativa A: CORRETA. Hematúria macroscópica indolor em paciente com histórico de tabagismo constitui sinal de alerta e deve ser investigada com cistoscopia. Esta alternativa resume o raciocínio clínico: tabagismo é fator de risco forte para carcinoma urotelial e a cistoscopia é o exame direto que permite visualizar lesões vesicais e realizar biópsia quando necessário. Em termos práticos, não se deve descartar neoplasia apenas por ausência de dor ou outros sintomas.

Alternativa B: INCORRETA. A ultrassonografia de rins e vias urinárias é útil, fácil e não invasiva, mas não é o exame inicial que dispensa a avaliação endoscópica em casos de hematúria macroscópica indolor com fatores de risco. A US pode não detectar tumores vesicais pequenos ou lesões urotais no interior da bexiga; por isso, ela complementa a investigação, enquanto a cistoscopia é necessária para avaliação direta da bexiga.

Alternativa C: INCORRETA. Não é correto dispensar cistoscopia apenas pela idade jovem do paciente sem considerar o quadro completo. Existem protocolos que usam limiares etários para priorizar exames (por exemplo >35–40 anos), mas a decisão depende de fatores como intensidade da hematúria, persistência, achados no EAS/urina e fatores de risco (tabagismo). No caso apresentado, mesmo sendo relativamente jovem, o histórico de 30 maços-ano impõe investigação endoscópica.

Alternativa D: INCORRETA. A causa mais comum de hematúria macroscópica indolor em adultos não é glomerulopatia; glomerulopatias geralmente provocam hematúria de padrão glomerular (microscópica ou grossa com dor/colúria), associada a eritrócitos dismórficos e sinais renais. Em adultos, especialmente com histórico de tabagismo, a hipótese de neoplasia urotelial deve estar no topo da lista.

Alternativa E: INCORRETA. Este caso não tem as características clássicas de hematúria de origem glomerular: não há relato de proteinúria, edema, hipertensão ou sedimento com eritrócitos dismórficos/cilindros. Além disso, o tabagismo e a apresentação indolor direcionam mais para origem urológica do que glomerular.

Resposta: Alternativa A