Dica do autor: A apresentação descrita é o retrato clássico da íleo biliar: paciente idosa com história prévia de doença biliar, sinais de obstrução intestinal progressiva (distensão, vômitos, cólica) e exame de imagem mostrando aerobilia associada a distensão intestinal — o famoso trio de Rigler (aerobilia, obstrução intestinal e cálculo ectópico), embora o cálculo às vezes não apareça claramente na radiografia. A aerobilia here é o sinal indireto de uma fístula colescistoentérica formada por processo inflamatório crônico da vesícula. O pulo do gato é entender que estamos diante de uma obstrução mecânica por cálculo impactado no lúmen intestinal (frequentemente íleo distal/íleo terminal), e não de uma simples crise biliar ou de um quadro exclusivamente inflamatório. O manejo inicial inclui reidratação vigorosa, correção de eletrólitos e descompressão nasogástrica, mas a solução definitiva na urgência é a retirada do cálculo por enterotomia (enterolitotomia) — especialmente em paciente idosa e com comorbidades, quando a opção mais segura é operar só para resolver a obstrução, deixando a colecistectomia e a correção da fístula para momento eletivo, se indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Internamento clínico, hidratação e dieta zero são medidas iniciais importantes, mas não resolvem a obstrução mecânica causada pelo cálculo. Paciente com sinais de obstrução progressiva e desidratação precisa de ressuscitação imediata, sim, mas também de descompressão e, na maioria dos casos, intervenção cirúrgica definitiva. Deixar só na clínica é fator de risco para agravamento: isquemia intestinal, necrose e perfuração podem ocorrer.

Alternativa B: INCORRETA. CPRE com papilotomia trata obstrução biliar alta por coledocolitíase ou extravasamento na ampola; não é maniobra para retirada de cálculo impactado no intestino delgado por fístula colescistoentérica. A aerobilia indica comunicação via fístula, mas o cálculo causador da obstrução já saiu da vesícula e está no lúmen intestinal — então CPRE não vai resolver a obstrução distal.

Alternativa C: INCORRETA. Colecistectomia de urgência e correção da fístula (procedimento em bloco) compõem a chamada cirurgia em tempo único. Embora teoricamente resolva o problema de forma definitiva, em paciente idoso, desidratado e com comorbidades (como diabetes) essa opção tem maior morbidade e mortalidade. O consenso prático é que, na urgência, o mais seguro é apenas a enterotomia para retirada do cálculo; só se discute fazer a colecistectomia concomitante em pacientes muito estáveis e com boa reserva fisiológica.

Alternativa D: INCORRETA. Lise de aderências é indicada quando a obstrução intestinal é por bridas/aderências. No contexto apresentado há sinais bastante sugestivos de íleo biliar (aerobilia, história prévia de dor em hipocôndrio direito, imagem radiológica compatível), ou seja, a causa mecânica é um cálculo impactado, não aderências. Fazer laparotomia só para procurar e liberar aderências seria erro diagnóstico e terapêutico.

Alternativa E: CORRETA. Laparotomia com enterotomia (enterolitotomia) para extração do cálculo é a conduta de escolha na urgência para a maioria dos pacientes com íleo biliar, especialmente idosos e com comorbidades. A técnica consiste em localizar o ponto de impactação, fazer enterotomia proximal, retirar o cálculo e fechar o intestino; avalia-se vitalidade do segmento intestinal. Essa abordagem resolve a obstrução com menor tempo operatório e menor risco imediato do que a cirurgia combinada (colecistectomia + fechamento de fístula), que pode ficar para uma segunda etapa, se necessária.

Resposta: Alternativa E