Dica do autor: Quando a gente enfrenta uma lesão expansiva cerebral com realce em anel e edema perilesional, o primeiro passo é pensar na anatomia patológica e na epidemiologia: anel de realce pode representar abscesso (piogênico), lesão parasitária inflamatória (como toxoplasmose), tuberculoma, metástase ou glioma necrosado. O pulo do gato é cruzar o padrão-imagem com fatores de risco do paciente para priorizar condutas empíricas e exames rápidos. Em usuários de drogas endovenosas, há maior chance de infecções oportunistas e de coinfecção por HIV — logo, testar HIV rapidamente muda todo o raciocínio: se for positivo e o padrão for compatível, a causa mais provável são lesões infecciosas oportunistas tratáveis empiricamente (no adultão com imunossupressão, a toxoplasmose cerebral é a causa mais frequente de lesões múltiplas com realce em anel). A conduta prática e aceita é realizar teste rápido para HIV e, se positivo e a imagem for compatível, iniciar terapia empírica para toxoplasmose (esquema clássico: pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico; alternativa: sulfametoxazol-trimetoprim se não houver disponibilidade). Paralelamente, pedir exames complementares que ajudem na diferenciação (RM com DWI para detectar restrição por abscesso bacteriano, sorologia toxoplásmica, hemoculturas, avaliação de TB/cryptococcus quando clínico sugira), monitorar resposta clínica e repetir imagem após cerca de 10–14 dias; se não houver melhora, indicar biópsia/aspiração estereotáxica para diagnóstico definitivo. Fique ligado: tratar empiricamente sem confirmar HIV quando houver suspeita de coinfecção é arriscado; já testar rápido e começar terapêutica direcionada é a mão na roda em centros com capacidade de seguimento.

Alternativa A: INCORRETA. Neurotuberculose (tuberculoma) pode se apresentar como lesão com realce em anel, mas é menos provável como primeira hipótese em paciente com alto risco para HIV sem confirmação. Tuberculomas costumam ter história clínica mais subaguda/progressiva, exames sistêmicos sugerindo TB ou sinais de meningite; a conduta inicial mais adequada é testar HIV e, se positivo, priorizar toxoplasmose empírica antes de tratar TB ou iniciar esquemas específicos sem confirmação.

Alternativa B: INCORRETA. Neurocriptococose tipicamente causa meningite focada, com síndrome meníngea e LCR alterado; cryptococcoma (lesão focal) é menos comum e não é a principal causa de lesão anelar em pacientes imunossuprimidos. Assim, iniciar empiricamente tratamento para criptococose sem quadros meníngeos ou confirmação laboratorial não é a conduta padrão.

Alternativa C: INCORRETA. Pedir parecer de neurocirurgia e biópsia é indicado quando há suspeita forte de neoplasia ou quando o quadro não responde à terapia empírica. Porém, na prática, diante de imagem compatível e alto risco de HIV, começa-se com teste rápido e terapia empírica para toxoplasmose; a biópsia fica reservada para casos sem resposta ao tratamento empírico ou quando a apresentação clínica/imagem apontarem mais para tumor ou abscesso piogênico.

Alternativa D: CORRETA. Essa é a conduta aceita: realizar teste rápido para HIV e, se positivo, iniciar tratamento empírico para neurotoxoplasmose. A toxoplasmose cerebral é a causa mais frequente de lesões pseudoneoplásicas em pacientes HIV+ com baixa imunidade; tratamento empírico imediato pode evitar evolução clínica enquanto se confirmam exames (sorologia, RM com DWI, PCR, etc.). Reavaliação clínica e radiológica em 10–14 dias guia necessidade de biópsia.

Alternativa E: INCORRETA. Tratar como acidente vascular encefálico hemorrágico não é adequado: imagem com realce em anel e extenso edema perilesional sugere lesão expansiva/infecciosa, não hemorragia aguda. Além disso, quadro subagudo de confusão e progressão para déficit focal ao longo de dias favorece massa/infeção, não o padrão típico de AVE hemorrágico.

Resposta: Alternativa D