Dica do autor: Quando você vê uma natremia muito baixa (ex.: 104–106 mEq/L) em um paciente totalmente lúcido e sem sinais de encefalopatia, o pulo do gato é pensar em pseudohiponatremia. Nesse cenário a tonicidade — que é o que realmente importa clinicamente — costuma estar preservada. As causas clássicas de pseudohiponatremia são a hipertrigliceridemia e a hiperproteinemia maciça: elas ocupam espaço no plasma total, reduzindo a fração de água plasmática onde o Na+ está dissolvido; assim, métodos laboratoriais que medem Na+ no plasma total (indirect ISE ou fotoelétricos) subestimam a concentração real na água plasmática. O jeito prático de desconfiar é: paciente pouco sintomático, osmolaridade plasmática medida normal e amostra lipêmica ou turva; para confirmar, solicita-se sódio por método direto (gasometria) ou corrige-se a amostra. Outras causas de natremia baixa, como hipotireoidismo ou insuficiência renal, geralmente produzem quadro clínico e alterações na osmolaridade/volumes diferentes e raramente explicam natremias tão baixas sem sintomatologia.

Alternativa A: CORRETA. Triglicerídios muito elevados (>1.000 mg/dL) são causa clássica de pseudohiponatremia. Com lipídios elevados a fração de água do plasma diminui e métodos laboratoriais indiretos subestimam o Na+ plasmático verdadeiro. O paciente fica com osmolaridade efetiva normal e, por isso, pode estar assintomático apesar da natremia "dramaticamente" baixa. Um valor de triglicerídeos em torno de 1.400 mg/dL cai direitinho nesse mecanismo.

Alternativa B: INCORRETA. Creatinina elevada indica insuficiência renal, que pode predispor a distúrbios do equilíbrio hídrico, mas não explica, por si só, uma natremia tão baixa sem sinais clínicos. Ureia/azotemia aumentam osmolaridade total, porém a ureia é um osmólito inefetivo quanto à tonicidade celular; além disso, a insuficiência renal que causa hiponatremia costuma vir acompanhada de quadro clínico (retenção hídrica, edema, alterações do estado mental) e a hiponatremia é verdadeira, não pseudo, ao contrário do que o enunciado sugere.

Alternativa C: INCORRETA. Albumina muito baixa (1,1 g/dL) reflete hipoproteinemia/hipoalbuminemia, o que não gera pseudohiponatremia no mesmo sentido da hiperproteinemia; quem causa artefato são os altos níveis de proteínas totais (ex.: gamopatias monoclonais). Hipoalbuminemia pode contribuir para alterações de volume e edema, mas não explica uma natremia de 104–106 mEq/L com paciente assintomático por artefato laboratorial.

Alternativa D: INCORRETA. Hipotireoidismo (TSH elevado) pode causar hiponatremia por diminuição da depuração de água livre e alterações do metabolismo, mas, na prática, a hiponatremia associada ao hipotireoidismo é geralmente discreta a moderada e acompanhada de sinais clínicos da doença. É incomum que hipotireoidismo isolado explique uma natremia tão baixa e, ao mesmo tempo, ausência total de sintomas neurológicos — diferentemente do padrão de pseudohiponatremia causado por hipertrigliceridemia.

Resposta: Alternativa A