Dica do autor: Em pacientes com lúpus e positividade para anticorpos antifosfolipídios, o ponto-chave é o risco trombótico aumentado. O estrogênio — presente em anticoncepcionais orais combinados, anel vaginal combinado e sistema transdérmico combinado — eleva ainda mais o risco de trombose venosa e arterial, por isso costuma ser evitado. Métodos exclusivamente progestagênicos ou dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel têm perfil mais seguro do ponto de vista trombótico, além de serem altamente eficazes. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) combina eficácia contraceptiva elevada, ação local predominante com baixíssima exposição sistêmica ao hormônio e benefícios adicionais (redução do sangramento menstrual), sendo frequentemente a opção de primeira linha nessas pacientes. Sempre avaliar atividade da doença, medicações imunossupressoras e risco infeccioso antes da inserção, mas no fim das contas o pulo do gato é: evite estrogênio quando há risco trombótico aumentado.

Alternativa A: INCORRETA. O anel transvaginal combinado libera estrogênio e progestagênio sistemicamente; apesar de ser cômodo, tem efeito trombótico semelhante ao da pílula combinada. Em paciente com anticorpos antifosfolipídios positivos, o uso de métodos combinados com estrogênio não é recomendado devido ao aumento do risco de trombose.

Alternativa B: INCORRETA. O sistema transdérmico também contém estrogênio combinado com progestagênio e está associado a risco aumentado de eventos trombóticos quando comparado a não uso de estrogênio. Portanto, não é a escolha adequada para quem tem risco trombótico por síndrome antifosfolipídica.

Alternativa C: CORRETA. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é preferível: fornece progestagênio local com baixa exposição sistêmica, não aumenta de forma relevante o risco trombótico e é extremamente eficaz. Além disso, reduz o sangramento menstrual, o que pode ser vantajoso em pacientes com alterações hematológicas associadas ao lúpus. É a melhor opção entre as listadas para essa paciente, salvo contraindicações locais à inserção.

Alternativa D: INCORRETA. Anticoncepcionais orais combinados, mesmo em baixas doses, contêm estrogênio e permanecem associados a risco aumentado de trombose em pacientes com anticorpos antifosfolipídios. Por isso são contraindicados quando há positividade para esses anticorpos e/ou história de eventos trombóticos.

Resposta: Alternativa C