Dica do autor: Varicocele é uma causa tratável de infertilidade masculina quando há varicocele clinicamente detectável associada a alterações no sêmen. O dano ocorre por aumento da temperatura testicular, refluxo de metabólitos e estresse oxidativo, que prejudicam a espermatogênese e a motilidade espermática. O pulo do gato na prática é bater o olho e saber que para indicar correção cirúrgica precisamos de: varicocele palpável (não apenas subclínica), análise seminal alterada em amostras repetidas com intervalo adequado (mínimo de 2 a 3 meses entre coletas) e exclusão de causas sistêmicas que mudem a conduta. Hormônios gonadotróficos normais só mostram que não há hipogonadismo evidente, mas não contraindicam a cirurgia quando a anatomia e o sêmen estão comprometidos. A cirurgia (ou embolização) objetiva melhorar parâmetros seminológicos e aumentar as chances de gravidez natural; se não houver melhora após o reparo ou houver fator feminino severo, aí sim a fertilização assistida entra no rol das opções.

Alternativa A: INCORRETA. A realização de espermocultura é indicada quando há suspeita de infecção ou piospermia (sinais/inflamação, leucócitos elevados ou história sugestiva). No caso descrito temos oligoastenospermia repetida e varicocele palpável, sem sinais de infecção nem relato de dor ou quadro inflamatório; portanto a espermocultura não é a melhor conduta inicial e não substitui a correção da varicocele quando os critérios para cirurgia estão presentes.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia computadorizada da pelve não tem papel na avaliação rotineira da infertilidade masculina por varicocele. O exame de imagem mais útil quando há dúvida no exame físico é a ultrassonografia escrotal com doppler, especialmente para varicocele subclínica ou discordância entre exame e achados clínicos. TC de pelve seria desnecessária e expõe o paciente à radiação sem benefício diagnóstico aqui.

Alternativa C: INCORRETA. O citrato de clomifeno pode aumentar a testosterona sérica em alguns homens com hipogonadismo hipogonadotrófico ou funcional, e às vezes melhora parâmetros espermáticos em casos selecionados. No entanto, neste paciente os níveis de testosterona, LH e FSH estão normais, e o problema tem componente anatômico (varicocele palpável) com alterações seminais recorrentes. Estimular eixo gonadotrófico não trata a causa local do dano testicular e, portanto, não é a melhor conduta inicial.

Alternativa D: CORRETA. A cirurgia para correção da varicocele esquerda é a conduta indicada: varicocele clinicamente detectável associada a oligoastenospermia confirmada em amostras separadas constitui indicação para reparo, sobretudo quando a parceira não apresenta fator feminino que explique a infertilidade. A correção (cirúrgica ou por embolização) demonstra melhoria dos parâmetros semenais em muitos pacientes e aumento das chances de gestação natural; além disso, níveis hormonais normais não contraindicam a intervenção — no fim das contas, o achado clínico + alteração seminal manda o recado.

Alternativa E: INCORRETA. Encaminhar direto para fertilização assistida pode ser necessário em alguns casais, mas não é a melhor primeira medida quando há uma causa tratável do homem (varicocele palpável com alteração seminais). A cirurgia é menos invasiva do que técnicas de reprodução assistida e pode restaurar a fertilidade natural; a ART fica reservada para falha do reparo, tempo de infertilidade adicional, ou quando houver indicação conjunta por fator feminino ou azoospermia irreversível.

Resposta: Alternativa D