Dica do autor: Febre em paciente neutropênico é uma emergência. O pulo do gato aqui é identificar risco alto: contagem de neutrófilos <500/mm³ ou queda rápida, associado a sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, taquipneia, confusão/agitação) define quadro de sepse/sepse grave em neutropênico. Nesses casos, a conduta é iniciar, o quanto antes (idealmente dentro de 1 hora), antibioticoterapia empírica endovenosa de amplo espectro com cobertura antipseudomonas. Monoterapia com um beta-lactâmico anti‑Pseudomonas de largo espectro (ex.: piperacilina-tazobactam, cefepima, meropenem) é a escolha padrão inicial. Aminoglicosídeos ou combinação dupla só são adicionados em situações muito específicas (choque refratário, suspeita de bactéria multirresistente, ou quando o agente isolado é resistente ao beta-lactâmico), pois não cobrem adequadamente cocos Gram-positivos e têm toxicidade renal. Aztreonam é opção em alergia grave a beta-lactâmicos, mas deixa a desejar para Gram-positivos; fluoroquinolonas isoladas não são recomendadas como monoterapia inicial em neutropenia de alto risco com instabilidade. No fim das contas, para um neutropênico com sinais de pielonefrite e sepse, precisamos de um beta-lactâmico antipseudomonas IV — por isso piperacilina-tazobactam é a alternativa mais apropriada.

Alternativa A: INCORRETA. Amicacina (um aminoglicosídeo) tem bom espectro para bacilos Gram-negativos, inclusive Pseudomonas, mas isoladamente não cobre cocos Gram-positivos nem anaeróbios e tem risco significativo de nefro/ototoxicidade. Em paciente neutropênico instável, monoterapia com aminoglicosídeo não é adequada: pode até ser usada em combinação com um beta-lactâmico em cenários selecionados, mas nunca como primeira escolha única em sepse neutropênica.

Alternativa B: INCORRETA. Aztreonam é um monobactâmico ativo contra Gram-negativos aeróbios, inclusive Pseudomonas, e é útil para pacientes com alergia grave a penicilinas/cefalosporinas. Contudo, não tem atividade contra Gram-positivos nem anaeróbios. Em um neutropênico séptico com provável infecção urinária alta, aztreonam só seria opção se houvesse alergia verdadeira a beta-lactâmicos; sem essa condição, não é preferível ao beta-lactâmico de largo espectro como primeira linha.

Alternativa C: INCORRETA. Ciprofloxacina tem cobertura oral e IV para muitas Enterobacterales e Pseudomonas, mas apresenta limitações: resistência crescente, perda relativa de atividade contra alguns patógenos e cobertura insuficiente para certos Gram-positivos. Além disso, em pacientes neutropênicos com instabilidade hemodinâmica e suspeita de pielonefrite/sepse, as diretrizes não recomendam fluoroquinolona como monoterapia inicial. Por fim, efeitos adversos e risco de seleção de resistência tornam-na uma escolha inferior nesse contexto.

Alternativa D: CORRETA. Piperacilina-tazobactam é um beta-lactâmico de amplo espectro com boa atividade contra bacilos Gram-negativos (incluindo Pseudomonas), enterobactérias, alguns Gram-positivos e anaeróbios. É uma das opções recomendadas como monoterapia inicial empírica para pacientes neutropênicos de alto risco com sepse, por oferecer cobertura adequada e permitir rápida administração IV. Na prática, é a escolha mais apropriada para este caso de paciente em quimioterapia com neutropenia febril e sinais de infecção urinária alta/sepse.

Resposta: Alternativa D