Dica do autor: Quando você se depara com hipercalcemia, o primeiro passo é descobrir se ela é mediada pelo paratormônio (PTH) ou não. O PTH é o regulador central do cálcio: se estiver elevado ou inapropriadamente normal diante de cálcio alto, estamos diante de hiperparatiroidismo primário ou outras causas dependentes de PTH. Se estiver suprimido, a causa é PTH-independente — pensa-se em neoplasia produtora de PTHrP, intoxicação por vitamina D, granulomatose, mieloma, entre outras. Por isso o pulo do gato é dosar o PTH antes de mandar para exames de imagem ou bater em causas menos prováveis; isso orienta toda a investigação subsequente (exames de imagem da região cervical e exames complementares específicos, ou pesquisa de tumor/produção de PTHrP, dosagem de metabolites da vitamina D, eletroforese de proteínas, etc.). Ah: sempre corrija cálcio total pela albumina ou, melhor ainda, meça cálcio iônico quando houver dúvida clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Eletroforese de proteínas (soro e urina) é indicada quando há suspeita de mieloma múltiplo — uma causa possível de hipercalcemia PTH-independente. Porém não é o primeiro passo diagnóstico: antes disso precisamos saber o PTH. Se o PTH estiver suprimido, aí sim a investigação para mieloma (e outras causas PTH-independentes) ganha prioridade. Fazer eletroforese sem checar PTH é gastar tempo e recursos sem orientar bem a investigação.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar TC de tórax/abdome/pelve pode ser útil para buscar neoplasias produtoras de PTHrP quando a investigação laboratorial apontar para PTH suprimido. Mas imagem extensa como primeiro passo não é recomendada: antes de sair fazendo varredura corporal, determine o status do PTH; a imagem deve ser guiada pelos achados laboratoriais e pelo quadro clínico.

Alternativa C: INCORRETA. Dosar 25(OH) vitamina D pode ser pensado quando se suspeita intoxicação por vitamina D exógena, que normalmente cursa com fosfato aumentado (ao contrário do caso típico de hiperparatiroidismo, que tem fósforo baixo). Além disso, em causas granulomatosas o que aumenta é o 1,25(OH)2 vitamina D; por isso a dosagem de 25(OH) nem sempre esclarece a situação. Novamente: antes de testar vitamina D, confira o PTH para ver se a hipercalcemia é dependente ou independente de PTH.

Alternativa D: CORRETA. Dosar paratormônio é o passo mais lógico e eficiente para iniciar a investigação da hipercalcemia. Um PTH elevado ou inadequadamente normal confirma causa PTH-dependente (ex.: hiperparatiroidismo primário), e orienta a investigação de imagem cervical e avaliação de cálcio urinário para diferenciar entidades. Um PTH suprimido direciona a busca para causas PTH-independentes (neoplasias, PTHrP, vitamina D ativa, mieloma etc.) e daí partem exames específicos.

Resposta: Alternativa D