Dica do autor: Em fraturas pélvicas traumáticas instáveis, o sangramento maciço que leva à hipotensão e palidez costuma vir do espaço retroperitoneal. O pulo do gato é saber que, na maioria dos casos, a origem não é arterial única, mas sim venosa — plexo venoso sacral, veias ilíacas ou sangramento do osso esponjoso — e que a primeira medida eficaz é controlar a mobilidade da pelve para reduzir o espaço morto e tamponar o sangramento. A estabilização imediata (bandagem pélvica ou fixador externo seguido de redução anatômica quando possível) reduz o volume do hematoma e melhora a hemodinâmica. Arteriografia com embolização é ferramenta poderosa, porém indicada quando há suspeita ou confirmação de sangramento arterial ativo (persistência da instabilidade apesar da estabilização mecânica e reanimação). A exploração cirúrgica do hematoma pélvico retroperitoneal, em geral, não é a primeira escolha, podendo até piorar o sangramento; em centros com recursos, a associação de estabilização mecânica, tamponamento pré-peritoneal e angioembolização compõe a estratégia para o paciente que não responde às medidas iniciais.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que o sangramento é provavelmente arterial e exigir ligadura da artéria ilíaca interna como primeira medida é um erro. A causa mais comum de sangramento em fraturas pélvicas instáveis é venosa ou óssea; a ligadura bilateral das artérias ilíacas internas é uma manobra pouco utilizada hoje por ser pouco seletiva, ter alto índice de complicações e não resolver sangramentos venosos/ósseos. A arteriografia seletiva com embolização é a abordagem para sangramentos arteriais identificados, mas só depois das medidas de estabilização iniciais.

Alternativa B: CORRETA. É a alternativa que bate com a prática: o sangramento em fratura pélvica instável costuma vir do plexo venoso sacral e das superfícies ósseas; a primeira e mais importante intervenção é reduzir e estabilizar a fratura (bandagem pélvica imediata, compressão externa ou fixador externo). Essa manobra diminui a mobilidade, reduz o volume do hematoma e melhora a resposta hemodinâmica, comprando tempo para medidas adicionais se necessárias.

Alternativa C: INCORRETA. A arteriografia com embolização é indicada quando há suspeita ou confirmação de sangramento arterial ativo e quando o paciente permanece instável após estabilização mecânica e ressuscitação. Não é, porém, a conduta imediata em todo paciente com hematoma pélvico: primeiro vem a redução/estabilização. Além disso, em grande parte dos casos o sangramento é venoso/ósseo e a embolização arterial não resolverá a fonte.

Alternativa D: INCORRETA. Exploração cirúrgica do hematoma pélvico retroperitoneal, com lavagem e tentativa de hemostasia local, raramente é a melhor primeira opção — costuma ser ineficaz contra sangramentos venosos difusos e pode desestabilizar o tampão natural. Procedimentos seletivos como tamponamento pré-peritoneal ou packing podem ser úteis em centros com experiência, mas a conduta inicial obrigatória é a redução e fixação da pelve; a exploração aberta indiscriminada não é a conduta padrão.

Resposta: Alternativa B