Dica do autor: Em RN extremo prematuro com DMI grave em ventilação mecânica e pressões elevadas, a administração de surfactante melhora a complacência pulmonar de forma rápida e heterogênea. Essa melhora abrupta na relação ventilação‑perfusão pode levar a expansão súbita de áreas pulmonares menos comprometidas, favorecendo barotrauma/volutrauma e o surgimento de um pneumotórax. Quando o pneumotórax evolui para hipertensão (tension pneumothorax), instala‑se uma situação de emergência: colapso pulmonar do lado acometido, desvio mediastinal e redução abrupta do retorno venoso, gerando dessaturação intensa, bradicardia e hipotensão. O pulo do gato é entender o tempo e a forma da descompensação: obstrução por bolus de surfactante costuma ocorrer durante ou imediatamente após a instilação, enquanto um pneumotórax por barotrauma pode ocorrer nas horas seguintes, sobretudo se o ventilador estiver com pressões altas. No atendimento, bater o olho e saber: descompensação súbita em ventilado = pensar pneumotórax hipertensivo e agir rápido (descompressão imediata), enquanto causas infecciosas ou piora evolutiva da DMI tipicamente têm curso mais subagudo.

Alternativa A: INCORRETA. A obstrução do tubo traqueal por agregados de surfactante é evento reconhecido, mas costuma ocorrer durante a própria administração ou muito pouco tempo depois, com sinais de aumento das pressões inspiratórias, queda do volume expiratório corrente detectável no ventilador e dificuldade imediata para ventilar. A apresentação é mais imediata e costuma melhorar com aspiração do tubo, posicionamento e ventilação manual. Dois horas após a instilação, sem relato de sinais prévios durante o procedimento, torna‑se uma explicação menos compatível com a queda abrupta descrita.

Alternativa B: INCORRETA. A piora por quadro infeccioso (sepsis/ pneumonia) em RN prematuro rara vez provoca uma dessaturação fulminante em janela de duas horas sem sinais pregressos (febre, alterações laboratoriais, instabilidade progressiva). Infecção geralmente produz deterioração mais subaguda ou sinais sistêmicos. Não é o diagnóstico mais provável diante de descompensação súbita logo após intervenção respiratória.

Alternativa C: CORRETA. Pneumotórax hipertensivo é a causa mais provável. Em prematuros ventilados com pressões elevadas e após administração de surfactante, há risco aumentado de barotrauma e formação de vazamento aéreo. A clínica clássica é queda abrupta da saturação, bradicardia e possível instabilidade circulatória; no exame, pode haver assimetria de expansibilidade torácica e redução ruidosa do lado afetado. O manejo é emergência: descompressão imediata (agulha fina ou monóculo pleural em espaço intercostal adequado para RN) seguida de drenagem pleural definitiva (dreno de tórax), além de suporte ventilatório e hemodinâmico.

Alternativa D: INCORRETA. A doença de membrana hialina pode evoluir e necessitar de doses adicionais de surfactante, porém a piora evolutiva costuma ser progressiva e esperada nas primeiras horas/diárias se não houver resposta inicial. A característica-chave da questão é a queda abrupta de saturação duas horas após o procedimento — quadro que orienta mais para uma complicação aguda (p. ex. pneumotórax) do que para simples progressão da DMI.

Resposta: Alternativa C