Dica do autor: Fístulas duodenais pós-trauma são desafiadoras: o pulo do gato é controlar a sepse, garantir drenagem adequada e manter suporte nutricional precoce para favorecer a cicatrização e evitar desnutrição. O duodeno é proximal, com conteúdo digestivo ácido e enzimático que impede cicatrização e aumenta a chance de necrose tecidual ao redor. A conduta inicial quase sempre é conservadora, a não ser que haja instabilidade hemodinâmica, hemorragia ativa ou obstrução distal não resolvida. Nutrição enteral distal ao defeito (jejunal) é preferível quando possível, pois preserva a barreira intestinal e reduz translocação bacteriana; se isso não for factível, nutrição parenteral total é indicada. Além disso, controle do débito (dreno eficaz, proteção da pele, bloqueio ácido e uso de análogos de somatostatina em casos selecionados), correção hidroeletrolítica e tratamento de infecção são essenciais. Reoperações imediatas têm alta morbidade e só são justificadas frente a complicações que não respondam à terapia inicial.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar suporte nutricional imediatamente (preferir via enteral distal ao defeito quando possível, ou parenteral se não houver acesso entérico seguro) é a conduta apropriada. Aqui o dreno já está fazendo saída controlada, não há menção a instabilidade ou hemorragia, e o débito é alto — o foco é manter aporte calórico/proteico, corrigir perdas, prevenir desnutrição e favorecer a cicatrização. Enteral precoce quando viável melhora resultados; caso contrário, TPN é necessária. Controle da sepse e suporte clínico andam juntos com a nutrição.

Alternativa B: INCORRETA. Oferecer dieta oral, ainda que pobre em fibras, não é adequado. Fístulas duodenais com débito alto não toleram alimentação oral porque o conteúdo gástrico/duodenal passa pelo defeito, mantém a fistulização e aumenta risco de irritação, inflamação e falha de cicatrização. Além disso, risco de broncoaspiração e piora do quadro séptico se houver grande débito e desconforto abdominal. A caminhada certa é suporte nutricional dirigido (enteral distal ou parenteral), não alimentação oral.

Alternativa C: INCORRETA. Reoperar imediatamente para realizar diverticulização duodenal não é rotina. Procedimentos agressivos e complexos em reoperações precoces em campo inflamatório aumentam complicações e mortalidade. Diverticulização (ou procedimentos de controle de fluxo digestivo) só se considera quando há indicação clara: falha do manejo conservador, obstrução distal, necrose progressiva ou foco séptico não drenável. No cenário descrito, com dreno funcional e paciente estabelecido no pós-op, primeiro passo é suporte clínico e nutricional.

Alternativa D: INCORRETA. Reoperar imediatamente para fechamento da fístula também costuma ser ruim: tecido inflamado, friável e contamination aumentam chance de nova ruptura e complicações. O fechamento cirúrgico costuma ser planejado tardiamente, quando o paciente está otimizado, a fístula está controlada e as condições locais são favoráveis. Intervenção precoce só se justifica diante de complicações não controláveis clínico-ambulatorialmente.

Resposta: Alternativa A